中、重度吸入性呼吸道损伤特点及对策
发表时间：2010-02-08 浏览次数：641次
中、重度吸入性呼吸道损伤特点及对策作者：李贺 陈晓云 陈建福 李智渊 汪静波 【关键词】 呼吸道损伤 吸入性损伤指热力或烟雾引起的呼吸道以致肺实质的损伤，烧伤常合并吸入性损伤。随着对烧伤治疗措施逐渐完善，休克和感染死亡率明显下降，而吸入性损伤已成为当前烧伤的主要死亡原因。近年来致伤环境的改变，发病率大为上升。本文分析本院烧伤科1998年1月至2003年1月收住的102例吸入性损伤患者的临床资料，旨在总结吸入性损伤的呼吸困难特点和提出有效的呼吸道维护方法。1 临床资料 1.1 一般资料：本组102例，男性71例，女性31例；年龄最小为11个月，最大为71岁，平均年龄为28.6岁。烧伤面积为11％～31％的13例，31％～50％的68例，50％以上的为21例。依据黎鳌等的吸入性损伤的临床分度标准划分［1］，轻度24例，中度58例，重度20例。烧伤部位包括头、面、颈部、躯干、四肢等。78例中重度吸入性损伤者中有4例不伴面部皮肤烧伤。 1.2 方法和结果： 1.2.1 气道损伤情况：78例中、重度吸入性损伤均表现为不同程度的呼吸困难和低氧血症，同时伴有声音嘶哑21例，吸气性软组织塌陷14例，说话含糊不清12例，喉喘鸣24例，两肺遍布哮鸣音18例，紫绀和高二氧化碳血症6例。行纤维支气管镜检查共26例，发现声带水肿4例，声带及会厌水肿3例，总气管粘膜水肿伴炎性渗出10例，支气管粘膜广泛坏死、脱落9例，散在性溃疡4例，脓栓形成2例。 1.2.2 气道维护方法及疗效：行气管切开术共66例。根据渗出高峰期为界分为6小时内和6小时后气管切开两组：1组为6小时内气管切开49例，2组为6小时后气管切开17例。1组生存42例，生存率为85.7%；2组生存10例，生存率为58.8%，卡方值=5.461，P值=0.019。2组包括6例先行气管插管，后改气管切开。 行气管插管18例，6例插管后改行气管切开术。其中1例气管插管后再行气管切开，气切过程顺利，更换套管过程中出现气道压力骤然增高，继而出现气胸，纵隔气肿，最后因DIC和全身衰竭而死亡。 行纤维支气管镜治疗26例，包括纤维支气管镜下负压吸除渗出和坏死物及气道灌洗。生存22例。生存标准为：度过感染休克关，血压脉搏正常，呼吸平稳通畅，肺部感染得到控制，重要器官功能可有部分异常，但未达到多器官衰竭［2］。2 讨论 吸入性损伤的部位主要位于咽喉、气管和支气管甚至肺实质，病理改变常表现为粘膜充血、水肿、渗出、散在的溃疡和坏死物脱落阻塞，导致严重的呼吸困难和低氧血症，这也是烧伤患者除感染和休克以外的又一大关卡。如何进行呼吸道功能的维护，解决气道损伤导致的呼吸困难，也是烧伤科医生和耳鼻咽喉科医生所面临着的难题之一。 2.1 人工通气途径的建立：吸入性损伤患者，需要通过建立人工通气途径改善缺氧和纠正高碳酸血症。气管切开术是解决气道梗阻首选办法，早期行之，简单易行，安全性高，许多基层单位都能很好地开展。本文比较6小时内气切及6小时后气切者生存率，两者之间差异存在统计学意义。所以中、重度吸入性损伤气管切开宜早不宜迟。漆一飞等持相同观点［2］。由于气道损伤病程具有渐进性，尤其在不伴头面部烧伤或上呼吸道损伤者，早期可无呼吸困难，一旦出现发展迅速，病情凶险，容易引起严重的呼吸衰竭。这时施行气管切开则手术难度增加，死亡的风险性加大。所以应充分了解病因，动态观察病情变化，快速作出评估，预见性建立人工通气通路，帮助病人度过急性呼吸道梗阻关，为随后的整体治疗工作赢得时间。宋喜成证实，吸入性损伤时预防性气管切开较紧急气管切开益处多［3］。 另外笔者认为，血氧饱和度监测不可决定是否行建立人工通气途径的指标。因为血氧饱和度不能及时反映体内缺氧状况，即使体内已明显缺氧，血氧饱和度仍可维持在90%以上。一旦开始下降，会快速下降，这时体内严重缺氧。所以应及时进行血气分析，根据其结果全面评判缺氧状况。 就建立通气途径而言，气管插管与气管切开的作用原则上无明显区别。估计气道损伤程度不重，损伤范围较小，通过短期的插管，同时加强气道的抗炎和抗水肿治疗，能安全渡过气道梗阻关的，可主张气管插管。本文12例给予气管插管后拔管，避免了气管切开的各种并发症，减少了交叉感染的机会。但对于呼吸道严重损伤者，笔者主张一步到位地行气管切开，避免气管插管或先插管、再切开。Xu-Lin Chen也持同一观点［４］。气管切开便于气道分泌物的自行咳出，便于气道清洁，便于耐受，减少无效死腔，更重要的是气管插管容易再次损伤气管粘膜，加速伪膜的脱落，加重下呼吸道的梗阻。本文共有6例先插管再气管切开，其中1例更换套管时发现气道压力骤然上升，机械通气后出现气胸，纵隔气肿，最后死于全身衰竭。纤支镜检查发现隆突及两侧支气管口处大片的伪膜脱落，总气管和I级支气管不同程度地阻塞，这时再机械加压呼吸，自然而然地出现气胸和纵隔气肿。所以呼吸道严重损伤者，避免气道粘膜的再损伤是值得注意的问题。 2.2 纤维支气管镜在吸入性损伤中的应用：国外学者建议纤维支气管镜的引导下气管插管［５］。笔者认为，吸入性损伤的患者本身存在不同程度的呼吸困难，纤维支气管镜的检查一定程度上刺激声门或气管粘膜痉挛，加重呼吸困难的程度，甚至窒息的可能。笔者主张，先建立人工通气途径，再利用纤维支气管镜技术，进行诊断和治疗。明确吸入性损伤的范围和程度，确定损伤的分度。本文中给予纤支镜检查者26例，明确为中度的9例，重度者17例。而且纤维支气管镜在维护呼吸道通畅方面起重要的作用。本文通过纤支镜吸引和灌洗呼吸功能改善17例。假膜性气管炎是吸入性损伤典型的病理性改变，它可以阻塞支气管甚至细支气管，引起广泛的小气道阻塞和肺不张。所以及时清除气道内分泌物和异物，是吸入性损伤贯穿始终的重要措施。笔者认为，纤维支气管镜在吸入性损伤的气道维护中有以下三大作用：?譹?訛通过纤维支气管镜吸引渗出物，水肿液，钳取伪膜和纤维蛋白，减少气道的机械性梗阻；?譺?訛可直接吸引出下气道内残留的致伤环境中的有毒颗粒，减少下气道迟发性的气道痉挛的可能；?譻?訛可以采用激素灌洗，消除气道水肿，有效地通畅下呼吸道，改善通气和换气环节，保证通气量/血流量的比率，从而真正地维护吸入性损伤患者的呼吸功能。【参考文献】［1］ 黎鳌,杨宗城.烧伤治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1995,391－392.［2］ 漆一飞,彭易坤.吸入性损伤气管切开时机选择初探[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38:387-88.［3］ 宋喜成.吸入性损伤患者气管切开的时机与指征[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17:323-324.［4］ Xu-Lin Chen,Yong-jie Wang. Gunpowder explosion burns in fireworks factory: causes of deaths and management[J].Burns， 2002,28:655-658.［5］ 邓诗琳，王玉莲.吸入性损伤临床处理的有关问题[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15:405-406.
