钉棒系统髂骨三维固定治疗骨盆后环损伤

作者：熊鹰，白力承，王大兴，任云峰    作者单位：延安医院骨科，云南 昆明 650051

【摘要】  　　目的 探索脊柱钉棒系统应用于骨盆后环损伤治疗的效果。方法 对36例骨盆后环损伤，按照Denis分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例；按照Tile分型：B3型16例，C1型10例，C2型6例，C3型4例。应用脊柱钉棒系统固定，将万向椎弓根钉从双侧髂后上棘处开槽置入髂骨后部内外板间，钉尾沉于骨质内，连接棒通过双侧骶棘肌隧道放置固定后，在骨盆后环处形成一个强有力的“内支架”固定。结果 30例随访6～18个月，患者均无螺钉松动、断棒、骶髂关节再次脱位及内固定物引起的血管、神经损伤并发症。按刘利民等功能评定标准，优15例，良13例，中2例。结论 脊柱钉棒系统治疗骨盆后环损伤，固定有效牢靠，操作简便，无需复杂定位，创伤小，恢复快，无透视条件的基层单位也可行手术，具有推广价值。

【关键词】  骨盆后环 骶髂关节 内固定 钉

　　Three dimensional fixation treatment of ilium for the injuries in the posterior pelvic ring with pedicle screw fixation system

　　XIONG Ying,BAI Licheng,WANG Daxing,et al.

　　Department of Orthopedics,Yan'an Hospital,Kunming  650051,China　　Abstract：  Objective  To investigate the therapeutic results of the posterior pelvic ring with pedicle screw fixation system.Methods  Thirtysix patients with injuries in the posterior pelvic ring were treated with pedicle screw fixation system.According to the Denis's and Tile's classification system:there were 20 of typeⅠ,12 of typeⅡ,4 of type Ⅲ,and 16 of B3,10 of C1,6 of C2, 4 of C3.Two curvy incisions were made into bilateral posterior superior iliac spine and a hole was chiseled in it to fit the pedicle screw,then drived a universal pedicle screw between inner and outer iliac plates until the screw were sunk,finally traversed a rod through erector spinae to connect two pedicle screws.Results  Thirty cases were available at followup with a mean of 11 months(ranged from 6 months to 18 months),none of 30 cases with nerve or vessel injuries and breakage or loosening of the screws,and no redislocation of sacroiliac joint was observed.According to Liu Limin's functional rating scale,excellent results were in 15 cases,good in 13 and fair in 2.Conclusion  The treatment for the injuries in the posterior pelvic ring with pedicle screw fixation system is simple and reliable with microtrauma and little bleeding.It affords good recovery and can be used in grassroof hospital without monitoring of Xray，so it deserves our popular practice.

　　Key words:posterior pelvic ring;sacroiliac joint;internal fixation;screw

　　骨盆后环是躯干和下肢负重传递的必经之路，其占骨盆环功能的60%，骨盆环的稳定主要依赖后环骨韧带复合体的完整性，而骨盆后环损伤的治疗重点是对骶髂关节及骶骨的复位固定。上世纪80年代以来多数学者主张采用骶骨棒、骶髂螺钉及钢板固定，由于后环结构复杂、手术困难、并发症多，需要探索新的有效方法，我们应用脊柱钉棒系统治疗骨盆后环损伤，取得良好疗效。临床资料

　　1  一般资料

　　自2004年1月～2007年4月作者收治骨盆后环损伤病人36例，男性25例，女性11例；年龄20～56岁，平均30.5岁。致伤原因：道路交通伤25例，坠落伤8例，压砸伤3例；合并休克8例,尿道损伤5例，骶神经损伤9例，脑外伤3例。按照Denis分型［1］：Ⅰ型为骶骨翼区骨折；Ⅱ型为骶骨孔区骨折，骨折通过1个或多个骶孔；Ⅲ型为骶管区骨折。本组Ⅰ型20例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。按照Tile分型［2］:A型单纯骶尾骨骨折，后环完整稳定；B型旋转不稳定垂直稳定，B1型“开书样”前后挤压，B2型侧方挤压，同侧骨折，耻骨联合交锁，B3型桶柄损伤一侧前环，对侧后环损伤；C型：旋转及垂直均不稳定，C1型单侧骶骨骨折，骶髂关节脱位，C2型双侧骶骨骨折及骶髂关节脱位，C3型伴有髋臼骨折。本组B3型16例，C1型10例，C2型6例，C3型4例。CT扫描及三维重建了解骨折情况，手术时间在伤后6～17天，平均8天。

2  治疗方法

　　根据损伤情况，分别于双侧髂后上棘弧形切口，患侧约6～8cm，对侧4～6cm；如DenisII、III型可行后正中切口，长约8～10cm。切开皮肤，皮下组织向两边牵开至骶髂关节处，患侧骨膜下剥离，牵开骶棘肌暴露骨折及骶髂关节或于皮下暴露骶髂关节处，另一侧于皮下暴露髂后上棘，于髂后上棘处将髂骨切除1个宽约1.5cm，深约1.5～2cm的圆形槽，用于容纳万向椎弓根钉尾部，能使椎弓根尾部完全沉于骨槽内不突出骨面为宜，骨块留做植骨；根据术前CT及X片提示，于骨槽底向坐骨大孔上前方,即向外约40°～50°，向下约40°～50°， 髂骨内外板之间的骨质内用椎弓根开路器做一孔道，并用探针进行触探确认位于内外板间后置入万向椎弓钉，螺钉长度45～50mm，直径为6～6.5mm，应用牵引、撬拔、挤压等方法使骶髂关节脱位或骶骨骨折予以复位，将连接棒两端适当塑形，通过骶棘肌隧道送于对侧，置入万向钉尾槽内，旋紧螺帽，锁紧固定装置，形成一组完整的钉棒固定系统，两钉间利用加压钳适当加压，使骨折脱位得予闭合靠拢，达到有效固定，所取骨块植于骨折处；冲洗创口，逐层缝合关闭伤口。手术操作方法和典型病例见图1～3。

　　骶神经损伤多为挫伤，一般无须处理，如果术前CT明确有骨片压迫神经，须同时行减压处理，本组有2例予以减压处理。有8例耻骨联合分离，4例超过1cm；12例伴有耻骨支骨折，共有10例行前方重建钢板固定，其中有4例髋臼骨折，其余未处理。前5例手术中使用X线透视观察，手术熟练后无需透视顺利完成手术。

　　结  果

　　30例获得随访6～18个月，平均11个月。术后6周开始拄双拐下地行走，3月后逐渐完全负重，在最后的随访评估中，所有患者复位状况无改变，没有螺钉松动、断棒、髂骶关节再次脱位和内置物引起的血管神经并发症。按刘利民等［3］功能评定标准，优：解剖复位，术后无疼痛，双下肢等长，步态正常，髋关节活动正常；良：复位满意，偶有疼痛，双下肢短缩＜0.5cm，步态正常，髋关节活动正常；中：复位基本满意，术后有轻中度疼痛，快行困难，双下肢短缩≤2cm，髋关节活动稍受限；差：术后有疼痛明显，行走困难，肢体短缩>2.0cm，X片示骨盆复位不满意，有畸形。本组优15例，良13例，中2例。

　　讨  论

　　骨盆是一环形结构，其前后环损伤后引起骨盆不稳定，尤其后环的骶髂关节复合体损伤导致旋转和垂直不稳定，如得不到有效治疗，不能恢复正常解剖结构，将引起骨盆变形、骨盆负重传递受影响、髋痛、髂骶关节疼痛、双下肢不等长、跛行等后期并发症。

　　1  传统手术方式与并发症

　　手术治疗骨盆环损伤逐渐被肯定，效果明显优于非手术治疗［4］。目前后环固定常使用的骶髂螺钉固定术，治疗骶髂关节脱位及DenisI型骨折，疗效肯定，但螺钉置入困难，须有良好的透视设备和经验丰富的医生来完成，置钉不当易出现血管及腰骶神经损伤［5］。骶骨棒（髂骨螺栓）固定术，对垂直不稳定有效，对旋转不稳定无效，尚存在过度加压损伤骶神经，双侧骶髂关节脱位骨折不能使用等问题［6］。前路钢板固定术，可解剖复位，提高关节稳定性，但对骨折仅起连接作用，抗旋转作用差［7］，创伤大，前路显露困难，操作复杂，出血多，均不宜普及。

　　2  脊柱钉棒系统优势

　　（1）钉棒系统连接锁紧后，在后环处形成一个强有力的内支架结构，两端螺钉分别向前下方置入髂骨内外板之间，形成良好的把持力，其棒与钉在加压状态下锁定连接，形成后环前下方三维固定，以维持复位，这种固定除获得后环损伤可靠固定外，还可通过双侧髋骨向前传递，对前环也有很好的维持固定的作用，我们多例病人未前方固定。（2）骶骨上宽下窄，嵌合于两髂骨之间，有如拱门或石桥结构，负重越大嵌合越紧，骶髂关节属滑膜微动关节，其耳状关节面凸凹不平相互嵌合，骶髂骨韧带复合体的结构类似悬吊式桥梁的钢索［8，9］，钉棒固定时通过适度三维加压，配合后环自身结构，使后环垂直和旋转不稳定得到强有力的固定，并能通过这种间接固定恢复骶髂骨-韧带复合体的结构及关节微动。（3）髂后上棘处厚约21～22.3mm［10］，置钉在髂骨内外板间容易，不易失误，使用万向钉使钉棒连接灵活易操作。（4）后路进入显露方便清楚，易复位，手术操作空间大。因此手术损伤小，操作简单，固定可靠，无需透视均可完成手术。（5）钉棒系统良好的弹性材料及生物力学原理已在胸腰椎固定的治疗中得到肯定［11］。

适应证：骶骨骨折、骶髂关节脱位的TileB、C型骨折均可进行治疗,同时有髂后上棘骨折者不适用。骨盆前环的处理应根据骨盆的稳定性决定，合并髋臼骨折、耻骨联合分离>1cm者应同时进行前环固定。对骶髂关节分离明显复位欠佳，是否在S1处加1～2枚椎弓根钉连接固定，重建骶髂骨韧带复合体吊桥结构；双侧骶髂关节脱位、骶骨粉碎骨折是否再加1组钉棒固定，增加稳定性的确切效果，有待在生物力学进一步研究和长期临床观察。

　　3  结论

　　脊柱钉棒系统治疗骨盆后环损伤，固定有效牢靠，操作简便，无需复杂定位，创伤小，恢复快，无透视条件的基层单位也可行手术,是一种简便可靠有效的治疗方法，有推广价值。

【参考文献】  　　［1］Denis F,Davis S,Comfort T.Sacral fractures: an important problem retrospective analysis of 236 cases［J］.Clin Orthop,1988,227(1):67-81

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