重型颅脑损伤的临床救治（附327例报告）
发表时间：2010-02-24 浏览次数：572次
重型颅脑损伤的临床救治（附327例报告）作者：叶强敏 【关键词】 脑损伤 陈华斌近年颅脑损伤的发生率呈上升趋势，而重型颅脑损伤是创伤外科中导致病人死亡的主要原因之一。自1995至2003年本院共收治重型颅脑损伤327例,分析如下。1 资料与方法 1.1 一般资料:本组327例,男258例,女69例;年龄2岁～83岁,平均35.3岁。所有病人入院时GCS<8分,其中3～5分74人，6～8分253人。致伤原因有:车祸伤277例,高处坠落伤36例,击打伤14例。 1.2 损伤类型:闭合性损伤265例（81.0%）,开放性损伤62例（19.0%）。硬膜外血肿89例(27.2%)，硬膜下血肿136例(41.6%)，脑内血肿47例(14.4%)，广泛脑挫伤并发多发性血肿31例(9.5%)，原发性脑干损伤24例(7.3%)。94例有复合伤：四肢及骨盆骨折63例，肺挫伤18例，肝、脾、肾等内脏破裂15例，五官损伤37例。 1.3 治疗方法：主要抢救措施: ?譹?訛入院后首先保证呼吸、循环的稳定。对头部和其它部位伤口的活动性出血，立即止血处理。呼吸困难者，及时气管插管或切开；循环障碍者快速静脉输液，收缩压稳定在120mmHg、平均动脉压80mmHg以上。?譺?訛病情允许应尽量争取做CT 检查。根据情况可用20％甘露醇、速尿等紧急降颅压。有手术指征者,即送手术室开颅手术。术中脑压高者或合并广泛脑挫伤者行去骨瓣扩大骨窗减压。无手术指征者,严密监察病情变化,一旦发现血肿增大,或迟发血肿并产生占位效应,则及时开颅手术清除血肿。 ?譻?訛术后采用综合治疗原则对症治疗，注意纠正水电解质及酸碱失衡,并行支持治疗。注意监测呼吸、血压、血氧、颅内压、血糖等。2 结果 本组327例患者中，手术治疗232例，开颅血肿清除94例，开颅血肿清除＋去骨瓣减压术128例（去大骨瓣45例），死亡51例，死亡率22.0%；非手术治疗95例，死亡35例,死亡率36.8%。出院时按GOS评分，恢复良好153例（46.8%），中度伤残50例（15.3%），严重伤残27例（7.0%），植物生存12例（3.7%），死亡86例（26.3%）。3 讨论 随着社会的发展，颅脑损伤的发生率越来越高。特别是近10 余年来,车祸伤明显增多，特重型、重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%～30%上升为50%～80%［1］。重型颅脑损伤严重危害患者的生命及生存质量,具有很高的死亡率及致残率。文献报道［2］ GCS 3～8 分重型颅脑损伤的死亡率在25%以上。本院327例重型颅脑损伤的病死率为26.3%,与文献报道相符合。通过对本院病例的回顾分析，笔者总结如下： ３.１ 保持呼吸道通畅,维持呼吸和循环功能。昏迷患者因意识障碍、舌根后坠、呕吐及严重颌面部外伤可导致呼吸道梗阻,应立即插管并在病情允许下及时气管切开、监测SPO2及PaO2,必要时予机械通气,防止低氧血症。有休克者要及时抗休克治疗,并寻找休克原因,予以处理。 ３.２ 重型颅脑伤必须早诊早治,有条件的尽早做CT检查，明确颅内情况。凡GCS低,有严重脑挫裂伤、脑水肿及较大颅内血肿,CT显示有明显脑受压、中线结构移位、环池缩小或封闭,须急诊开颅,彻底清除血肿和损伤坏死组织，去除引起颅内高压或脑疝的原发因素。本院手术治疗死亡率22.0%,非手术治疗死亡率36.8%。术中根据颅内情况，确定是否需去骨瓣手术。本院对中线移位5mm以上，均采用去骨瓣手术，取得良好效果。此外，值得一提的是：对广泛脑挫伤伴血肿，颅内压急剧升高导致脑疝，术中脑肿胀明显的病人可采用去大骨瓣减压。方式采用江基尧［3］介绍的“美国标准外伤大骨瓣”。本院45例去大骨瓣病人GCS均在3～5分，死亡19例，死亡率42.2%,明显低于Quigley［4］等报道的死亡率。 ３.３ 对非手术病人及术后病人应采取综合治疗原则。适当降颅压，脱水剂的使用以20%甘露醇为主辅以速尿。尼莫通［5］(钙离子拮抗剂)能有效抑制钙离子内流,从而防治创伤性脑水肿及脑血管痉挛，伤后尽早使用。积极预防并发症：支气管肺炎、应激性溃疡并出血、外伤性癫痫、急性肾功能衰竭、应激性高血糖等是危害生命的危险并发症，应采取积极的防治措施，包括加强抗感染、抗酸、预防癫痫、保护肾功能、控制高血糖等。此外，对于营养支持，外伤初期可采用静脉营养，给予全能量合剂，在胃肠功能恢复后，应早期通过鼻胃管供给营养，维持正常的能量代谢，维持水电解质平衡，防治应激性溃疡，促进康复。对有条件的病人可给予脑神经营养药及早期高压氧治疗。 ３.４ 影响预后的因素：①能否得到及时有效的治疗；②年龄: 死亡随年龄增加而递增, 儿童及青少年的病死率及后遗症较成人为低。本院65岁以上患者死亡率为33.7%,远高于65岁以下的23.9%；③颅脑损伤的类型: GCS的积分越低, 病死率越高, 局灶性损伤预后优于弥漫性损伤；④是否有合并伤:单纯颅脑损伤预后好；合并肺、肾、肝等重要器官损伤或合并休克者预后差；⑤并发症：重型脑外伤病人约70%并发感染，感染并发症是致死的重要原因之一；合并有慢性病、营养不良、消化道出血、休克等合并症及有合并伤的重型颅脑损伤预后均较差。【参考文献】［1］ 贺晓生, 易声禹, 张翔,等. 脑弥慢性轴索损伤轴索内钙超载及钙拮抗剂的治疗作用［J］. 中华神经外科杂志, 2000, 16(1) :48.［2］ 江基尧,于明琨, 朱诚, 等. 2284例急性颅脑损伤患者临床疗效分析［J］. 中华神经外科杂志, 2001, 17 :187.［3］ 江基尧. 介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术［J］. 中华神经外科杂志,1998, 11 :381［4］ Quigley MR, Vidovich D, Cantella D, et al. Defining the limits of survivorship after very severe head injury［J］. J Trauma, 1997, 42 :7-10.［5］ 易声禹,只达石. 颅脑损伤诊治［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2000. 187.
