髓内植骨内固定治疗老年肱骨近端复杂骨折

作者：郑佳状　 康小平　杜世明　蒋电明作者单位：1 629000 四川遂宁，遂宁市人民医院骨科 2 四川隆昌，隆昌县中医院骨科3 重庆，重庆医科大学第一附属医院骨科 【摘要】  　　目的 探讨髓内植骨内固定治疗老年肱骨近端复杂骨折的临床疗效。方法 从2001年6月～2005年10月，对51例老年肱骨近端复杂骨折患者行骨折切开复位、髓内植骨、内固定术，术后平均随访时间29．5个月，采用Neer分型和评定标准分析疗效。结果 49例在术后4个月内骨折骨性愈合，2例发生肱骨头无菌性坏死。 Neer 3部骨折优良率达 86．1 ％，Neer 4部骨折优良率仅为 33．3 ％，总优良率为70．6 ％。结论 老年人肱骨近端复杂骨折，其主要病理变化是骨质疏松和骨折部位骨缺损，髓内植骨内固定，可以恢复或重建肱骨近端的解剖关系，有利于骨折愈合和肩关节功能恢复，是老年肱骨近端复杂骨折的有效治疗方法。 【关键词】  肱骨近端； 复杂骨折：植骨；内固定术    肱骨近端骨折约占全身骨折的5％［1］，老年人由于全身性骨质疏松，发生率也随之增加，轻微的外伤即可造成骨折，骨折多呈复杂性，并有不同程度压缩和骨缺损，治疗相当棘手。本院2001年6月～2005年11月共收治老年人肱骨近端复杂骨折51例，全部行切开复位髓内植骨、钛板内固定治疗，取得了满意的临床疗效。现报告如下。    1  资料与方法    1．1  一般资料  本组51例，男22例，女29例；年龄65～75岁33例，76～84岁17例，85岁以上1例；年龄最小65岁，最大88岁，平均74岁；左侧29例，右侧22例。按Neer［2］分型：3部分骨折36例，4部分骨折15例。受伤原因：行走时跌倒33例，自行车撞倒11例，摩托车撞伤5例，脑血管意外倒地受伤2例。伴肩关节脱位15例，腋神经损伤4例。全组病例除了患有骨质疏松症之外，同时并存两种以上内科慢性疾病。    1．2  手术方法  气管插管全身麻醉，患者仰卧位，肩后方垫软枕，肩关节前内侧切口，依次切开皮肤、皮下，于胸大肌与三角肌相连处解剖，外展内旋肩关节，将三角肌向外、向上牵拉，胸大肌拉向内侧，显露肱二头肌长头肌腱，以此作为标志，确定大、小结节位置，切开肱骨干骨膜，解剖、显露肱骨干上端及肱骨头、结节间沟，清理骨折断端，见骨皮质薄脆，头干之间松质骨出现明显的缺损而形成空洞，肱骨头缺乏附着点和支撑点，碎骨片很难拼凑完整（图1），无法行复位固定，取相应大小的髂骨块去皮质化后插入髓腔内行髓内植骨，复位，肱骨头置于植骨块上，恢复或重建正常的头干关系，用点式复位钳固定以维持骨折准确对位对线，按患者肱骨头、颈部解剖形状将钛板予以塑型后置于肱骨近端外侧固定，小的骨缺损区用骨屑植骨（图2）。试行肩关节内收、外展、旋转、前屈运动见内固定牢固后，冲洗伤口，缝合修复肩袖，逐层缝合伤口并置负压引流管，弹力绷带加压包扎。术后预防伤口感染3～5天，48h内拔除引流管， 3天后可以做肩肘关节被动功能练习，2周拆线，肩外展支具固定3～4周，在患者能忍受的情况下主动功能锻炼。出院后定期门诊检查、拍片，指导患者功能锻炼。   2  结果    所有患者平安度过围手术期并获得随访，随访时间16～55个月，平均29．5个月，所有病例在术后4个月内骨折骨性愈合，2例发生肱骨头无菌性坏死，无骨折不愈合或畸形愈合病例，无内固定松动、脱落、断裂病例。采用Neer［3］评分法评定疗效 。Neer 3部分骨折36例，优7例，良24例，可3例，差2例，优良率86．1％；Neer 4部分骨折15例，优0例，良5例，可3例，差7例，优良率仅为33．3 ％；总优良率为70．6％。    3  讨论

  肱骨近端包括肱骨头或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈4个部分，3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头，大、小结节各有1个)，这些骨化中心在结合部的融合形成薄弱部，该部容易发生骨折，尤其好发于老年人，与中青年患者不同，老年人由于存在广泛的骨质疏松而致骨量丢失，加之骨折局部压缩致骨量进一步丢失，最终因肱骨头、干之间区域内骨量丢失而形成“洞穴”样改变，同时骨皮质变薄、松脆，类似于“蛋壳”，轻微外伤就易发生复杂骨折。这些病理学上的特征与临床骨折的严重程度呈正相关。对于肱骨近端复杂骨折，切开复位内固定为目前临床治疗的主流［4，5］ ，其治疗原则是争取解剖复位，恢复正常的头干关系，通过内固定保持骨折端的稳定性，早期进行功能锻炼，使患者获得一个无痛的肩，并尽可能恢复患者的肩关节功能。    由于头、干之间区域内骨量丢失而形成“洞穴”样改变，肱骨头在肱骨干上缺乏支撑点和附着点，局部解剖关系发生改变；“蛋壳”现象的存在，术中碎骨片很难拼凑完整，骨折端的连续性和完整性不能恢复。上述两种病理改变，使骨折复位固定困难，同时亦是骨折移位和内固定失败的潜在因素，生物力学研究表明，骨质疏松对任何一种内固定的强度都能产生负面影响，并危害到内固定的稳定性［6］。因此，如何重建肱骨头在肱骨干上的支撑点和附着点、恢复正常的头干关系、稳定骨折端是每一个手术医生必须面对的问题。笔者通过去皮质化的髂骨块髓内植骨而解决上述问题，首先，横径比髓腔横径稍大的髂骨块植入后，与肱骨上段髓腔发生机械嵌合，为肱骨头在肱骨干上附着创造了支撑点和附着点，使局部解剖关系正常化，从而变复杂骨折为简单骨折；其次，髓腔内植骨块为内固定螺钉提供附着处，增加了螺钉在附着处内的钉道长度，增强了内固定的把持力，使内固定更坚强，防止了骨折复位后移位和内固定松动，为早期功能锻炼创造了条件；再次，去皮质化的髂骨块与受体骨为松质骨面接触，增大了接触面积，为新生毛细血管、血管周围组织和骨祖细胞长入提供三维支架结构，有利于骨传导的进行，促进骨折愈合；最后，钉板系统固定，是肱骨近端骨折最稳定的固定措施［7］，钛板本身符合肱骨近端表面的解剖特点，使板骨之间有较好的贴服，螺钉可在不同的方向固定骨折端，尤其是肱骨头内背侧，因该处的骨量最高［8］，增强了钉骨之间的把持力和骨折端紧密接触的稳定性，最大限度减少骨折断端重新移位，内固定的坚强、稳固，使得早期的功能锻炼成为可能，避免了肩关节僵直、粘连，可获得良好肩关节功能，同时减少了全身并发症。    注意事项：为使术后达到最佳的恢复效果，减少与手术有关的并发症发生，手术中术后注意如下情况：（1）肱骨近端复杂骨折常合并肩袖的损伤，术中应仔细检查、修复；（2）暴露及内固定时尽量减少软组织的剥离，尤其要小心避免旋肱前动脉前外侧支及其吻合支的损伤，否则可能发生肱骨头的缺血坏死［9］；（3）安置钢板螺钉时应注意选择肱骨近端前外侧低于关节面部，防止钢板横跨肱二头肌间沟，压迫肱二头肌腱，或钢板放置位置过高，肩关节外展时发生肩峰下撞击综合征，影响肩关节外展；（4）合理的术后护理及早期功能锻炼是获得良好肩关节功能的必备条件。    骨折复位固定的最终目的在于恢复伤肢功能和减少与骨折有关的并发症，通过髓内植骨，肱骨头在肱骨干上有了支撑点和附着点，骨折端的连续性得以恢复，正常的头干关系得以恢复或重建，同时亦有利于内固定的附着和骨折愈合；坚强的内固定为早期功能锻炼创造了条件。两者结合，为肩关节功能恢复创造了充分条件。本组病例中，Neer 3部骨折36例，优7例，良24例，可3例，差2例，优良率86.1％；Neer4部骨折15例，优0例，良5例，可3例，差7例，优良率仅为33．3％；总优良率为70．6％。2例发生肱骨头无菌性坏死，但肩关节的功能尚可。通过本方法治疗，Neer 3 部骨折可获得86．1％优良率，临床效果肯定；Neer 4部骨折，可获得33．3 ％优良率，与Neer 3的86.1％有差别。Heers等［10］认为，老年肱骨头部4部分复杂骨折，治疗效果差，提倡一期行人工肱骨头置换。但随着人工肱骨头置换术后临床观察，其效果并不令人十分满意，有报道显示，术后虽然肩关节疼痛消失，却存在不同程度的肩关节僵硬及其他并发症 ［11］，因此，有学者指出应重新评价人工肱骨头置换术［12］。Tingart通过对Neer 4部骨折切开复位内固定的临床研究，优良率20％～24％，指出Neer 4部骨折应在内固定治疗失败后考虑人工肱骨头置换［13］ ，Trouillier对老年肱骨近端Neer 4部复杂骨折行切开复位坚强固定，术后关节功能恢复好，肱骨头无菌性坏死和骨不连的发生率低，提倡一期切开复位内固定［14］。因此，Neer 4部骨折通过植骨内固定仍可达到一定疗效，可避免一期人工肱骨头置换。  总之，髓内植骨内固定治疗老年肱骨近端复杂骨折，使复杂骨折简单化，能够恢复或重建正常肱骨头干关系，保持骨折端的连续性，使骨折断端获得足够的稳定性而可早期功能锻炼，临床疗效满意，且并发症少，是一种治疗老年肱骨近端复杂骨折行之有效的方法。因此，对老年肱骨近端复杂骨折，主张一期切开复位植骨内固定术，若手术治疗失败再二期行人工肱骨头置换术。【参考文献】  1 Liu H，Muller LP，Hessmann M．Distal humerus fracturin in elderly patient：results after open reduction and internal fixation . Osteoporos Int，2005，6：73-79.2 Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures．Ⅱ．treatment of three -part and four-part displacement.Bone Joint Surg(Am),1970，52：1090-1103.3 Neer CS 2nd Displaced proximal humeral fractures．I．Classification and evaluation. Bone Joint Surg Am，1970，52：1077-1089.4 黄强，王满宜，荣国威．复杂肱骨近端骨折的手术治疗．中华骨科杂志，2005，25：159-164．5 Bjorkenheim JM，Pajarinen J,Savolainen V．Intemal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate：a retrospe active evaluation of 72 patients folowed for a minimum of 1year． Acta Orthop Seand，2004,75：741-745．6 Kwon BK， Goertzen DJ，Brien PJ， et al． Biomechanical evaluation of proximal humeral fracture fixation supplemented with calcium phosphate cement.Bone Joint Surg Am，2002,84：951-961．7 Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al．Fixation of three-part proximal humeral fractures：a biomechanical evaluation. Orthop Trauma，2000，14(1)：36-40．8 Hepp P，Lill H，Bail H，et al．Where should implants be anchored in the humeral head ． Clin Orthop Relat Res，2003，415：139-147.9 Christian Gerber MD，Alberto G，Schneeberger MD． The arterial vascularization of the humeral head．Ananatomical Study,1990,72-A(10)：1486-1494．