58例严重挤压伤临床诊治分析

作者：屈纪富 文亮 刘明华 徐世伟 任小宝 张晓军 向强 尹昌林 李晓萍 蒲友敏    作者单位：第三军医大学西南医院急救部，重庆 400038

【摘要】  目的 研究严重挤压伤的临床诊治特点，为提高救治成功率提供依据。方法 回顾我科自2004年10月～2008年8月收治的严重挤压伤58例，分析其临床诊治特点。结果 本组58例均表现有局部肿胀、疼痛；45例伴有休克，30例出现肌红蛋白尿，15例出现挤压综合征。28例行手术减压，12例行截肢手术，6例行持续性肾脏替代治疗(CRRT)。治愈55例（94.83%）。结论 严重挤压伤是急诊科及创伤中心较为常见的一种损伤，其诊治重点是：全面动态观察病情，尽快明确诊断，进行切实有效的治疗，包括全身及伤肢局部处理，以最大限度保全患肢功能，预防挤压伤综合征的发生。

【关键词】  挤压伤 综合征 休克 切开减张术 截肢术

严重挤压伤是较为常见的一种损伤，其损伤动能大，常常伴发其他多部位损伤，临床诊治难度大［1］，如四肢或躯干大块肌肉丰富部位受重物长时间挤压，可造成肌肉组织缺血坏死，严重时可产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高血钾症和氮质血症等以急性肾功能衰竭为特点的临床症候群，即出现挤压综合征［2］，严重影响患者预后。我科自2004年10月～2008年8月共收治严重挤压伤患者58例，现就其临床诊治分析报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　本组共58例，男性47例，女性11例；年龄10～60岁，平均35.8岁。致伤原因：塌方致重物压砸伤25例，机器压砸伤20例，道路交通伤13例。挤压时间最短30分钟，最长超过8小时。受伤情况：双下肢挤压伤10例，右上肢挤压伤15例，左上肢挤压伤8例，左下肢挤压伤12例，右下肢挤压伤10例，腰部、髋部及臀部挤压伤共13例。合并伤：伴创伤性休克45例，四肢骨折32例，骨盆骨折8例，闭合性胸部损伤6例，闭合性腹部损伤4例，皮肤大面积撕脱伤12例。就诊时间：受伤后30分钟～6天，其中<4小时30例，4～12小时12例，>12小时6例。

　　2  临床诊治方法

　　2.1  密切观察病情变化  主要项目包括：（1）患者生命体征。如生命体征不平稳则给予深静脉穿刺，放置漂浮导管以监测中心静脉压和其他血流动力学指标，以指导休克救治，并有助于早期发现可能合并的其他致命性损伤，如各种内出血和外出血、严重颅脑损伤和胸腹部损伤等；（2）患者尿量、尿色等情况，如发现异常，则行尿肌红蛋白检测，以早期发现挤压综合征；（3）密切观察伤肢情况，根据情况进行相应的处理（具体见后）；（4）详细观察和分析患者对输液、利尿剂等的反应，以及时评估肾功能变化情况。

　　2.2  伤肢局部处理  （1）肢体肿胀不明显，或肿胀未明显影响血液循环时，在严密观察患肢张力、末梢温度、感觉及血液循环等基础上，给予患肢抬高、制动，并适当脱水、减轻患肢水肿等治疗，主要药物包括：20％甘露醇125ml，静滴，2～3次/d；七叶皂苷钠10mg，加入液体静滴，2次/d。（2）肿胀影响血液循环时，尽早做深筋膜纵行全长切开减压术。一般在伤后6～12小时内早期切开减张，所有受累肌间隔要彻底打开，充分减压和引流，彻底清除坏死的肌肉组织，以改善肢体血供，减少毒素吸收。（3）若患者肢体毁损严重，或由于肢体挤压损伤致严重感染、明显坏死，并且肢体无修复或重建可能，特别是局部病变发展已危及患者生命时，积极而果断地去除病灶，行截肢手术，以保全患者生命。具体的截肢时机根据临床情况而定，主要依据是局部情况和全身情况，但如果肢体无修复或重建可能，则尽早行截肢手术。

　　2.3  全身处理

　　2.3.1  抗休克及改善微循环治疗  患者如没有颅脑损伤和心肺功能受损，首先给予大剂量乳酸林格液以扩容，必要时给予血浆或红细胞悬液等血液制品。如果循环血容量已补足（可通过中心静脉压和血流动力学监测），仍然伴有肾灌注及微循环障碍，可联合应用小剂量多巴胺、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗，促进肾小管功能的恢复。在抗休克时密切观察治疗效果，并分析原因；如效果不佳，应考虑合并其他部位损伤，并尽快诊断，及时处理，包括紧急手术治疗。

　　2.3.2  防治急性肾功能衰竭  首先是积极抗休克以便纠正肾髓质低氧或使低氧减少到最低限度，并防止肾脏进一步受损；同时给予利尿剂以达到大量利尿排毒的目的。另外，给予碳酸氢钠静脉快速滴注以防止肌红蛋白在肾小管沉积；大剂量甘露醇不仅对伤肢有保护作用，减少横纹肌溶解后肌球蛋白、尿酸盐、磷酸盐等肾毒性物质的释放，而且可以加速这些物质的排泄,从而达到保护肾功能的目的。如经补充血容量、碱化尿液等措施后，尿量并无增加反而逐渐减少，并出现尿比重固定，尿钠含量增高，血尿素氮、肌酐等进行性增高，在排除肾前性少尿、无尿后应及时作出急性肾衰的诊断并积极处理。如患者有以下指标则采用持续性肾脏替代治疗(CRRT)进行透析:(1)尿量<500ml；(2)血尿素氮>28.56mmol/L,血肌酐>621.88μmol/L；(3)血钾>6mmol/L，或每日递增1mmol/L以上者；(4)有肺水肿或急性心衰者；(5)稀释性低钠血症呈水中毒者，本组6例进行透析治疗。我们应用CRRT治疗严重挤压伤的适应证主要是：出现少尿或无尿且伴有水中毒者；出现严重氮质血症，特别是伴有高血钾症者。因此，进行CRRT治疗时，观察的主要指标是肾功（包括血钾、血肌酐、血尿素氮）、机体水肿情况（观察出入量，基本维持平衡），治疗时间3～14天。经CRRT治疗患者全身情况明显改善，肾功能也逐渐恢复。

　　2.3.3  其他对症支持治疗  给予抗生素以防治感染，但禁用对肾功能有害的药物。另外，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，营养支持及各脏器功能保护也是对严重挤压伤患者的重要治疗措施。

　　结果    　　本组58例均表现有局部肿胀、疼痛；有45例伴发休克（77.59％），30例出现肌红蛋白尿（51.72％），15例出现挤压综合征（25.86％）。28例行手术减压，结果功能丧失2例，12例行截肢手术（20.69％），6例行持续性肾脏替代治疗。治愈55例（94.83%），无1例死亡，有3例因经济原因签字自动出院。住院时间3～45天。

　　讨论    　　严重挤压伤诊治重点是：全面动态观察病情，尽快明确诊断，进行切实有效的治疗，包括全身及伤肢局部处理，以最大限度保全患肢功能，预防挤压伤综合征的发生，在临床诊治中应注意以下几点。

　　1  全面检查，密切动态观察，尽快明确诊断    　　引起挤压伤的原因很多，包括高处坠落、重物压砸、车祸伤等，受伤机制复杂，可引起多处伤和多发伤。因此，要求进行全面检查，从受伤机制、临床表现、辅助检查等方面综合判断，尽快明确诊断，注意防止误诊和漏诊。挤压伤如合并有其他致命性损伤应优先处理，如各种内出血和外出血、严重颅脑损伤和胸腹部损伤等，如危及生命必须紧急救治。    　　肢体肌肉丰富部位遭受挤压损伤时, 可造成“外伤性横纹肌溶解症”，肌肉组织中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，加重创伤后机体反应，引起一系列全身反应。其中突出的表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭的发生，即出现挤压综合征［2］。救治严重挤压伤最关键是防治挤压综合征。如肾缺血时间超过4小时将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾功能衰竭的关键。早期诊断的依据包括：(1)长时间受重物挤压的受伤史；(2)持续少尿或无尿48小时以上,尿色在24小时内呈现红棕色、深褐色,于12小时达到高峰，1～2天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比；(3)尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型；(4)经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；(5)血肌酐和尿素氮每日递增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。因此，对挤压伤患者要严密观察尿量、尿色,尤其伤后24小时内发现无尿或少尿、尿液深红,应及时作尿肌红蛋白试验，肌红蛋白尿是区别挤压综合征与其它原因所致急性肾功能衰竭的主要依据。另外，也要动态观察患者肾功能和血气分析等变化，特别是血钾、血尿素氮和肌酐含量等，以期早期诊断和救治挤压综合征。

　　2  积极抗休克，改善微循环和组织灌注    　　挤压伤引起休克的原因很多［3］，包括各种出血、液体渗出引起的低血容量休克；也包括疼痛、精神刺激和神经损伤等引起血管张力降低；另外，严重挤压伤如合并胸部挤压伤可引起心脏直接损伤，也可由于血气胸等影响心泵功能，从而使心排量降低，诱发或加重休克的病理生理变化。引起挤压伤的原因同样可引起多处伤和多发伤，因此，严重挤压伤如合并有其他致命性损伤，如各种内出血和外出血、严重颅脑损伤和胸腹部损伤等应优先处理，以挽救患者生命，这种病因治疗也是抗休克的重要措施。严重挤压伤出现休克时应快速补液、输血，待血压平稳后利尿，合理使用血管解痉药，以改善组织灌注，有助于阻止病情发展及各种严重并发症的发生。

　　3  伤肢处理    　　严重挤压伤患者机体大量的肌红蛋白是导致病情加重和挤压综合征发生的重要因素。而肌红蛋白产生除挤压直接受伤外，还与局部肿胀、微循环障碍等所致继发性肌肉变性、坏死密切相关［4］。因此，对于严重挤压伤患者伤肢处理要注意以下几点：(1)严密观察伤肢变化,仔细检查肌肉和神经功能,及时发现骨筋膜室综合征，并尽快行切开减压术。挤压伤发生后，由于受压时肌肉内压力不平衡，可能一部分肌肉挤压重，另一部分肌肉受压轻，也可能深部肌肉挤压重，而浅部肌肉挤压轻。这类病人行筋膜切开减压不易彻底，容易出现夹层坏死，引起筋膜室内肌肉等组织缺血坏死的恶性循环。本组共行切开减张术28例，手术时严格遵守无菌操作，做到彻底减压，有效地防止了病情的发展及脓毒症、急性肾衰等严重并发症的发生。(2)截肢是挽救生命的必要手段,对肌肉已坏死的肢体一旦出现肌红蛋白尿或其它早期肾衰征象,应果断截肢。本组多例患者在当地医院治疗时均建议行截肢手术，但患者及家属均强烈要求行保守治疗，虽多次行切开减压，但都因局部伤势过重，肢体出现明显感染和严重坏死，进而出现全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）转我院进一步诊治。我们在积极支持的条件下，果断进行了截肢手术，患者均保住了生命。但其救治难度、住院时间及住院费用均显著增加，其中3名患者还因经济等原因自动出院，其预后可能不佳。我们的体会是：对于严重挤压伤或已出现挤压综合征的患者，应遵循先保命、再保肢、后保功能的原则。由于肢体挤压损伤致感染、坏死无修复或重建可能，或已危及患者生命时，应在维持生命体征、器官功能支持基础上，积极而果断地去除病灶，行截肢手术。

　　4  保护肾功能，防治急性肾功能衰竭和多器官功能障碍综合征    　　严重挤压伤患者最突出的全身表现为肾脏损害，严重者可导致急性肾功能衰竭，即出现挤压综合征。这是影响患者预后的关键因素，因此，严重挤压伤患者临床救治中必须高度重视肾功能的保护，防治急性肾功能不全和挤压综合征。    　　严重挤压伤引起肾功能损害的原因很多，但其中最关键的是低血容量休克所致肾前性肾功能不全和大量形成的不溶性酸性正铁血红蛋白管型沉积肾小管，使其阻塞、变性、坏死所致肾后性肾功能不全［5］。因此，临床治疗的重点就是消除这些可能导致肾前性和肾后性肾功能不全的因素，如积极补充血容量抗休克，尽量少用或不用血管收缩药物，以预防急性肾前性肾功能不全；其次是积极处理伤肢，防止其进一步产生和释放肌红蛋白，同时给予利尿和碱化尿液等治疗，以防大量形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型所致的肾后性肾功能不全。另外，要给予改善微循环、抗炎等对症支持治疗，以防SIRS、脓毒症和MODS发生，但治疗中应禁用肾毒性药物，防止医源性因素而加重肾功能损害。    　　严重挤压伤患者急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快。因此，提倡及早进行透析治疗，迅速清除体内过多的代谢产物，减少心血管并发症的发生，以免肾功能发生不可逆改变［6，7］。    　　本组病例属于严重挤压伤，其挤压伤时间长，受挤压部位多，受压部位出现骨骼肌严重缺血坏死或缺血再灌注损伤；多数患者创伤严重，出现休克或其他合并伤。但经过早期诊断以及切实有效的救治措施，包括全身及伤肢局部处理，有效地预防挤压综合征的发生。对出现的15例挤压综合征患者，经积极对症及CRRT处理，除3例拒绝治疗外，其余患者均达到了良好的治疗效果。

【参考文献】  　［1］王强，沈惠良.挤压综合征诊治探讨［J］.临床骨科杂志,2001，4（4）：303-304.

　　［2］Poznanovi瘙
楎 MR,Sulen N.Crush syndrome in severe trauma［J］.Lijec Vjesn,2007,129(S5):142-144.

　　［3］梁培禾，靳凤烁.挤压综合征［J］.中国医刊,2007，42（5）：75-77.

　　［4］Sahjian M,Frakes M.Crush injuries: pathophysiology and current treatment［J］.Nurse Pract,2007,32(9):13-18.

　　［5］路健，王伶，安峰.挤压综合征肾脏病理与生化改变的研究近况［J］.山西医科大学学报,2001，32(3)：282-284.

　　［6］白燕，许九生，任爱红.横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭诊治分析［J］.中国误诊学杂志,2004，4(2)：254-255.

　　［7］Grankin VI,Khoroshilov SE.Topical problems of treatment of acute renal failure in crush syndrome［J］.Anesteziol Reanimatol,2005,(2):59-61.