原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤6例分析
发表时间：2010-02-05 浏览次数：455次
原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤6例分析作者：王晓明 【关键词】 恶性淋巴瘤 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤（primary malignant central nervous system lymphoma,PML?鄄CNS)是一种临床上少见的非霍奇金淋巴瘤。2000年至今，本院共收治6例PML-CNS。均行手术切除，且病理证实。现结合文献讨论如下。1 临床资料 1．1 一般资料： 男性4例，女性2例;年龄31～62岁。无化疗药物或免疫抑制剂应用史，亦无免疫缺陷病史。 1．2 临床表现： 入院时病程15～60天。主要表现为头痛、视物模糊、癫痫、认知障碍。体征有视乳头水肿、肢体瘫痪、失语或构音不清等。本组病例均经全面检查未发现中枢神经系统外淋巴瘤征象。1．３ 实验室检查： 常规实验室检查无异常发现，腰穿CSF压力均＞25cmH2O,蛋白含量明显增高＞500mg/l。但脑脊液的细胞学检查均未找到肿瘤细胞。 1．4 影像学检查： 6例患者均行CT和MR检查。CT平扫显示为单一等密度或略高密度病灶，无出血和钙化，病灶周边有轻～中度的水肿带；MR显示为T1加权稍底信号，T2加权等信号，周围有水肿带；6例增强CT和强化MR均示病灶呈均匀或不规则强化。病灶分布于大脑半球近中线5例，小脑半球1例。 1．5 病理学检查： 常规HE染色见肿瘤细胞弥漫浸润于小血管周围，瘤细胞体积小，胞质少，核圆形深染，可见核分裂，免疫组化染色LCA和CD20均为阳性，CD43均为阴性。 1．6 治疗及预后：本组均行手术治疗，病灶大部切除，病理证实为淋巴瘤。术后行放、化疗。6例均得到随访，存活8个月至4年。2 讨论 PML?鄄CNS为非霍奇金淋巴瘤，多为B细胞性，临床上少见，但近年来发现发病率呈上升趋势。1980年的报道该病占原发性脑瘤的3.3%，而现在为6.6%～15.4%。上升的原因似乎与人口老龄化相关，其次与免疫缺陷患者（如AIDS及免疫抑制剂的使用如脏器移植、化疗患者等）的增多有关［1］。肿瘤起源于脑网状细胞和小胶质细胞，其发病机理不明，有部分学者认为CNS属于免疫“盲区”，故而，脑组织易成为肿瘤细胞的庇护所从而演变成肿瘤。 PML?鄄CNS可在任何年龄发病，但发病高峰在40～50岁。此病临床上多以颅高压或脑炎起病，包括局灶性神经功能障碍如偏瘫、偏身感觉障碍、步态不稳或癫痫发作，非局灶性神经功能障碍如头痛、呕吐、视乳头水肿、认知功能障碍等。本组病人均有头痛，2例并发癫痫，2例曾经诊断为“脑炎”，予激素治疗一度缓解，后“复发”予以收治。 本病可发生在脑内任何部位，多起自血管周围间隙内的单核吞噬细胞系统，因脑内靠近表面或靠近中线部位的血管周围间隙较明显，故肿瘤多位于上述部位，额顶叶及脑室周围，本组5例位于幕上室周。 CT检查：表现为边界清楚的等密度或略高密度病灶，好发于基底节、胼胝体及脑室附近。注射对比剂后病灶呈均匀强化，瘤周水肿及占位效应较轻，与文献报道结果相符。 MR检查：表现为T1加权像略底信号，T2加权像为等信号，有时也可有高信号。有作者认为，这与肿瘤组织的坏死程度相关［2］，增强后呈均匀强化。有文献报道，在免疫机能正常人群中多呈明显团块状或“握拳”样强化，而在免疫缺陷人群则以环状强化多见［3］。本组为免疫机能正常人群，其强化方式与前者相似。 临床上该病应与以下颅内肿瘤相鉴别：①脑膜瘤:后者往往有较宽的基底，瘤周水肿多较明显，增强后经常显示“脑膜尾征”；②胶质瘤:淋巴瘤T2加权边缘清楚，占位效应及周围水肿相对较轻，强化明显，且囊变坏死明显少于胶质瘤；③转移瘤:后者不会发生强化环不完整有缺口的“握拳”样强化，且转移瘤的占位效应及水肿程度明显大于淋巴瘤。 目前普遍认为，对PML?鄄CNS应采用综合治疗。传统的手术治疗并不能明显延长病人的生存期。有作者认为，切除肿瘤和仅做活检，两者的生存率无显著差异。陆军松[4]等认为，手术的目的主要是明确诊断。但是笔者认为手术不仅为后续治疗提供病理学依据，还能尽可能地切除肿瘤缓解颅内高压。随着对该病认识的提高，对病灶深在、颅内压升高不明显、又高度怀疑PML?鄄CNS的病人，则可以选择立体定向活检以明确诊断。 放疗是治疗PML?鄄CNS的最常用手段，一般行全脑照射45～50Gy。对脊髓是否作预防性照射，目前有争议。多数作者的研究表明，加用脊髓照射并不能延长生存期，但当肿瘤侵及脑室系统或CSF中检测有肿瘤细胞，可行全脊髓照射。董亚非等[5]报道，对36例经活检或开颅证实的PML?鄄CNS的病人行伽玛刀治疗，不仅使肿瘤迅速缩小，降低颅内压，改善临床症状，而且对周围脑组织的损伤小，故伽玛刀也不失为一种安全有效的治疗手段。 化疗也是治疗PML?鄄CNS的重要手段。很多的资料表明化疗能显著的延长病人的生存期。至于化疗的时机，虽然PML?鄄CNS的标准治疗是放疗后给予化疗。但有部分作者认为应先予化疗，然后放射治疗。这是因为：①放疗可导致内皮细胞增殖，从而限制化疗药物向肿瘤部位扩散；②放疗会引起肿瘤细胞耐受从而降低化疗效果；?譻?訛先放疗，再使用某些化疗药物如MTX会导致脑白质炎的发生率增加。 随着对该病认识的提高和治疗的不断改进，近年来生存率已有较大的提高。但PML-CNS的预后仍然较差，复发率高达50％。故而，对该病的病因和治疗如干细胞移植、基因治疗、化疗的改进等，仍需作不懈的努力。【参考文献】［1］ Koeler KK,Smirniotopoulos JG,Tones RV,et al . Primary central nervous system lymphoma : radiologic correlation[J] . Radiographics ,1997 ,17 : 1497-1526 .［2］ 周卫东，魏岗之，赵凤丽，等. 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤[J] . 中华神经外科杂志，2000，33：361－363.［3］ 崔世民，只达石，廉宗澄，等. 颅内肿瘤影像与病理图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2000，305.［4］ 陆军松,朱凤清. 21例原发性中枢神经系统淋巴瘤的综合治疗[J]. 苏州大学学报（医学版）,2004,24:220-221.［5］ 董亚非，潘力，王滨江，等 . 原发性中枢神经系统淋巴瘤的伽玛刀治疗[J]. 中国临床神经科学,2001,9：168-171.
