外伤性脾破裂45例临床分析
发表时间：2010-01-13 浏览次数：543次
作者：师海利 胡杨 110122 辽宁省沈阳市益民医院
【关键词】 脾破裂,外伤性；脾部分切除术；外科手术
脾破裂为外科常见急腹症，占腹部闭合性损伤的20%~40%［1］，脾破裂具有出血量大，难以治愈且保守治疗后仍有较高的延迟出血率、病死率的特点，故脾破裂手术治疗为临床常见、首选方法。我科1998―2003年收治外伤性脾破裂手术治疗患者45例，其中行脾部分切除术18例（40%），行脾破裂缝合修补术3例（6.67%），行全脾切除术加自体脾移植（种植部位：大网膜）24例（53.33%），均治愈，现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例中男38例（84.4%），女7例（15.6%）；年龄9~78岁，平均46.5岁，18岁以下10例（22.8%）；致伤原因：车祸伤20例（44.4%），跌伤9例（20.0%），撞击伤10例（22.2%），刀刺伤6例（13.3%）；入院距受伤时间1h~15d，4例为延迟性脾破裂（8.89%）；损伤程度：脾脏粉碎性破裂3例（6.67%），脾蒂断裂2例（4.44%），脾脏不规则破裂40例（88.89%）；临床表现：单纯性脾破裂者35例（77.78%），脾破裂并发其他部位复合伤者10例（22.22%），伴有休克表现40例（88.89%），入院时均有腹膜炎表现。
1.2 诊治方法 患者入院后予抗休克治疗的同时行辅助检查协助诊断,43例行诊断性腹穿，抽出不凝血者36例；38例行腹部超声或CT检查，发现脾破裂者37例，腹腔有液性暗区者30例。
1.3 治疗方法 诊断明确后患者均在全麻下行急诊手术治疗，其中行全脾切除术24例（53.33%），脾部分切除术18例（40%），脾破裂修补术3例（6.67%），术后予抗休克、抗炎、营养支持、对症治疗。
2 结果
45例患者伤后12~20d均痊愈，无脾切除术后凶险性感染发生；发生左胸腔反应性积液4例，经胸腔穿刺及抗炎治疗后痊愈；并发左膈下积血、感染1例，经抗炎、对症治疗后痊愈；切口感染1例，经抗炎、局部换药后愈合；无胰瘘发生。
3 讨论
对于外伤性脾破裂患者全脾切除术一直是有效治疗方法，但现代医学研究表明，脾脏在体液免疫和细胞免疫中有重要作用。脾脏具有抗感染免疫功能，脾腔含T、B淋巴细胞及巨噬细胞，当机体受到抗原侵袭时，多种淋巴因子与巨噬细胞、杀伤T细胞及中性粘细胞互相配合，共同清除抗原异物，发挥细胞免疫效应，B细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，加强中性粘细胞、吞噬细胞的吞噬能力。脾切除后，机体抗感染能力下降，易发生极端严重的全身性、凶险感染（OPSI），尤其是免疫功能尚未健全的儿童，更是如此。脾脏有抗肿瘤作用，一方面脾脏本身含有大量的巨细胞，NK细胞等，能直接杀伤肿瘤细胞；另一方面脾脏产生免疫因子－tuftsin，促NK细胞及巨细胞增强溶解肿瘤细胞的作用［2］。脾脏还有一定的造血、储血和滤血功能。脾切除后，这些作用丧失，可出现血小板增多，血液循环中衰老和畸形红细胞增多，从而出现血液流动性降低，粘滞性增加，此外脾脏对性激素，肾上腺素、甲状腺素均有不同程度的调节作用。因此，为了保留脾脏，减少并发症，应尽可能选择脾修补术、脾部分切除术等保脾手术，但仍需依据病情严格遵守基本原则及术式选择。
3.1 基本原则 ①抢救生命第一，保留脾脏第二［3］。②患者年龄越小，越应争取行保脾术，因在成人，暴发性感染的发病率不超过1%，而儿童切脾后，术后凶险性感染发病率在5%左右，且年龄越小，发病率越高，因为年龄越小，机体的网状内皮系统越不健全，脾脏的功能就显得格外重要。因而宜选择保脾手术。③保留脾脏至少应占原体积的1/4，才能够起到脾脏的功能。
3.2 术式的选择 术式的选择与脾脏损伤分级有密切关系，脾脏损伤分级见表1。
表1 脾脏损伤分级（美国创伤外科学会1994年）（略）
近年来对保脾手术越来越重视。脾破裂手术呈多样化，我们主要选择脾修补术，脾部分切除术及全脾切除术。我们按照脾脏损伤分级选择相应术式。Ⅰ级、Ⅱ级损伤适用于脾修补术，Ⅲ级损伤可施行脾部分切除术，但必须保留脾脏25%以上，否则不能维持脾脏功能。Ⅳ、Ⅴ级必须行脾切除术，随着现代脾外科对脾功能的认识，对保脾要求也越来越高，对广泛性脾破裂或多脏器并发伤均应做全脾切除术。脾破裂修补术及部分切除术二种术式术中常规放置腹腔引流管,术后密切观察，脾修补术及部分切除术一旦失败，应果断改行全脾切除术。
4 参考文献 ［1］ 黄韬，仇登波.现代腹部外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1996：508 ［2］ 汪谦，夏穗生.Tuftsin的研究发展［J］.中华实验外科学杂志，1995,12（1）：62 ［3］ 夏穗生.从现代出发努力促进脾外科学向前发展［J］.实用外科杂志，1992,8(3)：278-279
