经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折
发表时间：2009-12-29 浏览次数：571次
作者：张善星 沈忠伟 邵营刚 潘涛 曹亮 童培建 作者单位：浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053；浙江省中医院骨伤科
【关键词】 椎体压缩骨折 骨质疏松 经皮椎体后凸成形术
经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）作为一种新的微创技术，能使骨折塌陷的椎体复位，矫正后凸畸形，迅速减轻椎体压缩骨折所致的疼痛。2005年1月～2008年12月我科对228例骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）患者共245个椎体施行PKP术治疗，近期临床疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共228例，男23例，女205例，年龄44～73岁，平均62.9岁。228例均为骨质疏松性椎体压缩骨折，病程1天～1个月，平均13天；共245个病椎：T1029个,T1152个,T1276个,L151个,L237个。 均有轻微外伤史，表现为不同程度的持续性腰背疼痛、酸胀等不适感，不能坐起或站立，活动明显受限，服用非甾体类药物止痛效果不佳。228例患者均无脊髓和神经压迫或损伤表现。
1.2 影像学检查 228例患者术前均行X线或CT及MRI检查。主要表现：椎体骨质疏松,椎体压缩、后凸畸形但椎体后壁完整。MRI示1～2个责任椎的椎体骨髓水肿。所有患者术前或术后均行骨密度测定，显示中度骨质疏松及以上。
2 治疗方法
2.1 术前准备
术前均行常规检查（三大常规、血糖、肝肾功能、心电图、胸片），经检查显示能耐受手术者方安排手术。
2.2 手术方法
患者俯卧位，上胸部和骨盆处各垫一软垫，腹部架空 ，在C臂机的监视下，确认将进行手术的椎体节段的脊凸部位尽量靠近于C臂垂直定位的中心，椎体终板成平行位置，C臂机的水平位置定位于将进行手术的椎体节段。根据术前患者椎体的塌陷及骨折的位置，决定导针、穿刺针的角度。当椎体中央塌陷时，使用与椎体平行的穿刺方式进入，若是椎体上缘或下缘骨折，则分别采用导针尾端偏头部或偏尾部的穿刺方式进针。在C臂X线机监视下确定椎弓根的位置，进针点在椎弓根外上方1点或11点方向 ，用皮质开口器穿透皮质，将定位针指向下内侧7点或5点方向，通过单侧椎弓根插入椎体内，透视下确认进针位置及在椎体内深度，远端到达椎体中央。在C臂X线机透视下将球囊经套管置入椎体中央，用压力注射器注入造影剂，侧位透视下见椎体随球囊扩张而恢复高度，当遇到如下任何一项时停止注入：①椎体终板已复位；②气囊袋已接近至最大造影剂注入量；③气囊袋已接近至最大压力；④气囊袋已接近至椎体任一方之硬质骨。复位完毕后，取出球囊，在C臂机监视下将已搅拌好的骨水泥（PMAA）注入椎体，防止骨水泥外渗，每个椎体注入骨水泥约3ml。平均手术时间45min，术中出血极少。
2.3 术后处理
患者术后卧床24小时，术后第2天如无明显疼痛，鼓励其起床活动。术后继续抗骨质疏松治疗。
3 治疗结果 术后腰背剧痛感消失216例，术后局部轻度钝痛9例，3～5天缓解，术后疼痛无明显减轻3例，复查MRI示非手术的椎体有骨髓水肿现象。总有效率98.7%。179例患者术后第2天可以下床活动，49例术后3～10天下床。出院前复查X线，病椎后凸畸形矫正、高度恢复均达到满意，无明显骨水泥渗漏。均无感染、血肿、骨水泥中毒等并发症。本组共168例获得随访，其中12例因骨质疏松严重，病椎附近椎体再次骨折而行2次PKP术治疗。
4 讨 论
骨质疏松症是老龄化社会威胁老年人健康的主要疾病之一，据统计约有 50%的骨质疏松症患者有脊柱压缩性骨折，并相应出现慢性腰背部疼痛和脊柱后凸畸形[1]。传统保守治疗一般需要患者卧床1～2个月，严重影响患者的生活质量，并给家人带来较大的负担。因出现呼吸、消化等多系统功能障碍等并发症致5年病死率更是高达 34%[2]，明显高于普通人。
椎体后凸成形术（PKP）是由美国Mark Reiley在经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）的基础上发展而来[3]。PKP是将球囊样的装置经皮置入压缩椎体，并使该装置膨胀，从而抬高终板，恢复椎体高度。比较而言，PKP不仅具有明显的复位作用，还能有效减少骨水泥外漏的风险，具有简便、有效、可靠等优势[4]。
本组228例患者通过术后的临床观察，联合镇痛药物的使用，疼痛缓解率达到98.7%，与国外文献报道疗效相当[4～6]。至于PKP的止痛机制，目前尚未完全明了，多认为与以下几个方面有关：①骨水泥注入到球囊撑开的椎体内，固化后增加了椎体抗压强度及微骨折后的椎体稳定性；②骨水泥聚合放热以及其神经毒性作用损伤了椎体感觉神经末梢[7]；③骨水泥承担了相当部分的轴向应力，降低椎体内压力，从而减少了对椎体内神经的刺激[8]。
施行PKP术时，责任椎的确定是一个非常重要的过程。在面对有陈旧性骨折的患者或X线片示多个椎体楔行改变时，如不能准确定位责任椎，效果往往不甚理想。在责任椎的定位方面，我们的体会是：①将患者主观疼痛部位与局部压痛、叩击痛等物理检查相结合来综合分析判断；②在面对多个椎体楔型改变时，不应盲目增加手术椎体数，可根据MRI不同序列上信号改变来判断责任椎，疼痛椎体往往存在一定程度的骨髓水肿，因此常常可表现为T1低信号，T2高信号，尤其是脂肪抑制像位高信号。本组228例患者有185例术前行MRI检查，其中只有17例患者出现2个椎体的骨髓水肿，余均为1个椎体出现骨髓水肿现象。3例疼痛无明显缓解的患者，MRI复查提示非手术椎体有骨髓水肿现象，这表明术前责任椎的确定是手术效果是否满意的关键。
球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折安全有效，具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，能有效缓解疼痛，恢复椎体高度和强度，是一种值得推广的微创技术。
【参考文献】 1 Einhorn,Thomas A.Vertebroplasty:an opportunity to do something really good for patients.Spine,2000,25(9):10511052
2 Kado DM,Browner WS,Plermol L,et al.Vertebral fractures and mortality in older women:a prospective study.Arch Intern Med,1999,159(11):12151220
3 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.Neurochirurgie,1987,33(2):166168
4 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of "kyphoplasty" in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2001,26(14):16311638
5 Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine,2001,26(14):15111515
6 Rhyne A,Banit D,laxer E,et al.Kyphoplasty:report of eightytwo thoracolumbar osterotic vertebral fractures.J Orthop Trauma,2004,18(5):294299 7 Coumans JV,Reinhardt MK,Lieberman IH.Kyphoplasty for vertebral compression fractures:1year clinical outcomes form aprospective study.J Neurosurg,2003,99(1 Supple):4450
8 Cotton A,Boutry N,Cortet B,et al.Percutaneous vertebroplasty:state of the art.Radiographics,1998,18(2):311320
