创伤性肝破裂出血的介入治疗

作者：尹化斌　谭建平　王玉峰　张斌　　

【摘要】目的　探讨经导管肝动脉栓塞技术在创伤性肝破裂出血治疗中的价值。　方法　15例创伤性肝破裂出血患者，经导管肝动脉插管造影并用明胶海绵或金属弹簧圈栓塞出血动脉分支。　结果　所有患者均成功栓塞出血动脉并完全止血，无严重并发症发生。　结论　经导管肝动脉栓塞术是治疗创伤性肝破裂出血的安全、有效的微创措施。为预防急性肾功能衰竭，术中应尽可能减少对比剂的用量。

【关键词】  　肝脏，创伤，动脉栓塞术

　　The  interventional  therapy of  traumatic hepatic bleeding

　　YIN Hua-bin，TAN Jian-ping，WANG Yu-feng，ZHANG Ping.

　　Shanghai 5th people’s Hospital ,Fudan university,Shanghai 200240， China

　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】  Objective To investigate the walue of transcatheter arterial embolization in the treatment of traumatic hepatic bleeding. Methods 15 cases with traumatic hepotic bleeding were underwent hepatic arterial angiography  and the  bleeding  arterial branch  were embolized with gelatin sponge or steel coil. Results The bleeding hepotic arterial branch were completely embolized and the blieeding were successfully controlled without severe complication in all cases. Conclusion transcatheter arterial embolization is  a safe and microinvasive approach for traumatic hepatic bleeding. To prevent the acute renal failure, the dosage of  contrast medium  must  be  reduced  as  possible  as can.

　　【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】  Liver； Trauma； Arterial embolization　　

　　对创伤性肝破裂出血患者的及时止血处理，是降低患者死亡率的有效措施。2000年6月至2007年5月，我们对15例创伤性肝破裂出血患者施行了X线电视监视下经导管肝动脉栓塞治疗，均取得了理想的疗效。

　　资料与方法

　　一、 临床资料

　　本组共15例，男13例，女2例，年龄18~65岁，车祸伤14例，刀刺伤1例，所有病例术前均经CT增强扫描证实，根据美国创伤学会肝损伤程度分级标准，II级伤3例，III级伤7例，IV级伤4例，V级伤1例。其中3例处于失血性休克状态，5例处于休克前期状态。14例直接行介入治疗，1例经2次外科手术后仍不能止血，转介入治疗。

　　二、 方法

　　所有患者先行DSA检查，首先行肝动脉选择插管造影，发现动脉破裂征象后将导管进一步插至出血动脉并将其栓塞（图1~3）。所用栓塞剂为明胶海绵条或颗粒（12例）和标准不锈钢弹簧圈（3例）。复查造影证实出血动脉完全栓塞后，拔出导管，穿刺部位压迫止血并加压包扎。

　　术中对处于休克及休克前期的患者同时予以输血、输液、注射升压药等抗休克治疗，以尽可能保证患者生命体征的稳定。

　　结果

　　肝动脉造影显示肝右叶出血14例，肝脏弥漫性出血1例，其中3例显示动静脉瘘，2例显示假性动脉瘤，所有患者经动脉栓塞治疗后均成功止血。术后8例患者出现肝区疼痛，12例患者出现低热，予以对症处理后症状缓解。所有患者经营养支持及抗感染治疗2~6周后出院。

　　讨论

　　创伤性肝破裂出血是临床常见的急症之一，对肝挫裂伤轻微，生命体征稳定者，经保守治疗多可治愈。但对创伤严重，失血量较大，或经保守治疗仍有进行性出血者，应积极采取相应措施予以止血，以保证患者的生命安全。以往多采用外科手术进行破裂脏器的修补和止血。近年来已经证实经导管动脉栓塞术在治疗创伤性肝动脉出血方面有肯定的疗效［1～2］。

　　对于创伤性肝破裂出血介入治疗的时机和指征，以往认为应选择生命体征稳定，或者经输血、输液后患者生命体征稳定，且不伴其他脏器损伤者。Hagiwara等［3］认为肝脏III、IV级裂伤，动脉造影显示对比剂外溢为栓塞治疗指征。而Asensio 等［4］认为，对外伤性肝破裂出血的患者应尽早施行血管造影及动脉栓塞，这样可降低死亡率，尤其对损伤程度为V级的患者。Mohr［1］也认为越早栓塞，不仅输血量减少，感染等并发症的发生率也减少。Shigeki等［5］认为，如果患者合并凝血功能障碍或者外科手术止血困难，即使生命体征不稳定，也应当积极行动脉栓塞止血。本组患者除1例为外科手术后复发出血外，其余14例均为经CT诊断后立即行血管造影并栓塞，且有3例患者处于休克状态，5例患者处于休克前期状态，均在抗休克治疗的同时进行了肝动脉栓塞治疗，并成功止血，从而取得了较好的治疗效果。因此，作者认为，动脉栓塞是迅速止血的重要措施，只有出血动脉栓塞后，才能经过输血、输液来恢复和稳定患者血压，为进一步治疗赢得时间，故一旦CT扫描提示肝脏裂伤，应尽快行血管造影，如发现肝动脉损伤征象，则应对损伤血管予以栓塞。对血压不稳定的患者，应在输血、输液、注射升压药物等抗休克治疗同时行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他脏器的损伤需要外科手术修补，先行动脉栓塞止血对外科手术也是有益的。当然，如果患者合并下腔静脉损伤，则应及时行外科手术治疗。

　　对于外科手术后复发性出血的患者，再次手术无疑对患者生命带来更大的风险，而动脉栓塞治疗由于其微创的特点，则不失为一种有效的治疗措施。孙一辉等［6］报道5例严重肝外伤外科手术后再出血病例，经导管肝动脉栓塞治疗后治愈。本组一例V级伤患者曾经两次外科手术仍不能止血，最后经导管分别行肝左、右动脉栓塞后成功止血。

　　肝外伤出血动脉栓塞材料的选择应根据造影所见血管损伤的情况来决定。一般细小动脉的破裂出血，利用明胶海绵条或颗粒栓塞即可，明胶海绵的最大优点在于取材方便，价格低廉，栓塞效果肯定，且不会在体内永久存留。而对于有动-静脉瘘、假性动脉瘤形成的患者，或者较大动脉分支断裂的患者，则应选择不锈钢圈栓塞，以保证栓塞效果，避免再出血的发生［7］。本组1例为肝脏广泛挫裂伤，另2例分别为肝内动静脉瘘和假性动脉瘤应用了不锈钢弹簧圈栓塞，其余12例均应用明胶海绵栓塞。但Akiyoshi［8］等认为，部分患者动脉栓塞后出现假性动脉瘤与应用明胶海绵栓塞有关，故建议用不锈钢弹簧圈栓塞，这一观点尚需大组病例来进一步验证。

　　失血导致的肾脏低灌注量是急性肾功能衰竭的潜在因素，而对比剂的肾毒性也是急性医源性肾功能损伤的主要原因之一，有报道对比剂所致肾功能损害已上升为医源性肾损害的第三位[9]。因此，对失血患者进行血管造影及栓塞时，除选择肾毒性相对较小的非离子对比剂外，还应尽量减少对比剂的用量。作者认为术前仔细阅读CT片，明确主要损伤部位，术中直接进行超选择插管，进行动脉造影并栓塞出血血管，这样可减少造影剂用量，从而减少患者肾功能的损伤。如遵循传统方法而先行主动脉造影，然后再分别行选择性肝、脾动脉造影，固然可以减少一些小的损伤的遗漏，但对比剂的用量将大大增加，势必加重对肾功能的损伤。

　　术后肝区疼痛和发热为栓塞后综合征，分别由于局部动脉缺血和损伤组织的吸收所致，一般经对症治疗即可缓解。　　　　经导管选择性动脉栓塞术是肝外伤性破裂的有效止血措施，主要特点是创伤小、止血效果肯定，可以挽救患者生命，并为进一步治疗创造条件。动脉栓塞治疗肝破裂出血无绝对禁忌症，对严重创伤者，可以在输血输液等抗休克治疗的同时进行介入治疗，无需等待患者血压稳定，以免失去抢救机会。

【参考文献】  　1. Mohr AM, Lavery RF, Barone A, et al. Angiographic embolization for liver injuries: low mortality,high morbidity. J Trauma,2003,55（6）:1077-108１

　　2. 陈　亮，顾建平，何旭，等.超选择性动脉栓塞治疗肝脾损伤出血.医学影像学杂志，2005，15（3）：217-219

　　3. Hagiwara A, Yukiokt T,Otha S, et al.Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injuriy: efficacy of transcatheter arterial embolization,AJR,1997,169（4）:1151-1156

　　4. AsensioJA，Roldan G，Petrone P，et al,operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grads IV and V complex hepatic injuries:trauma surgeons still need to operat but angioembolization helps. J Trauma,2003,54（4）:647-653

　　5. Shigeki K, Masatoku A, Junichi A,et al. The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy. J Trauma, 2003 ,54（1）:171-176

　　6. 孙一辉，金一琦，吴洪，等. 介入疗法在严重肝破裂术后再出血中的应用.肝胆胰外科杂志，2005，17（2）：132-133

　　7. 王朝华，谢晓东，闫庆，等.经导管栓塞治疗肝脏外伤出血.介入放射学杂志，2007，16（4）：226-228

　　8. Akiyosh H, Takehiko T,Atsuo M, et al. Relationship between pseudoaneurysm formation and biloma after successful transarterial embolization for severe hepatic injury: permanent embolization using stainless steel coils prevents pseudoaneurysm formation. J Trauma,2005,59（1）:49-53

　　9. 侯凡凡.重视造影剂所致急性肾功能衰竭的预防.中华内科杂志, 2001，40（11）:723-724