手舟骨骨折漏诊及治疗探讨
发表时间：2009-07-02 浏览次数：697次
作者：龙兴毅 【关键词】 手舟骨
手舟骨为腕部之不规则骨,常因意外跌倒或受间接暴力冲撞而形成骨折,为临床常见外伤，也是部队军事训练中的常见训练伤之一。在常规X线检查中由于摆位不当，很容易造成漏诊, 从而错过最佳治疗时机。同时由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，血液循环不佳，愈合缓慢，容易继发缺血坏死，给患者带来终身痛苦和遗憾。下面针对手舟骨骨折的诊断及治疗探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 患者1例,男，22岁，400m障碍训练中跌倒致腕部外伤前来就诊，临床表现：腕关节肿胀、活动受限，于我院行X线正侧位摄片检查(图1)示骨质未见异常后返回。次日患者又来诊，腕部肿胀更为明显，经查鼻烟窝有明显压痛，后在透视下仔细转动观察并进行双侧对比, 点片拍腕部外展位(图2)，确诊为：手舟骨骨折（fractures of the scaphoid）。
1.2 诊断方法
1.2.1 手舟骨移动实验(scaphoid shift test,SST) 手舟骨移动实验阳性是诊断手舟骨骨折特殊的检查方法，诊断意义大于X线检查。其方法为：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性；如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。
1.2.2 X线投照方法 这里只介绍腕部外展位［1］，即“尺偏位”片，所得后前位像，主要为了更好地显示手舟骨，使舟骨与它的邻近骨骼尽量分开，避免重叠。患者坐于摄影台一侧，前臂伸直。置于20°的暗盒上，掌面向下，腕部放于暗盒上，使胶片与舟骨平行，然后手向外展(可以借助于别人的帮助)，尽量偏向尺侧。中心线：对准尺、桡骨茎突连线中点与台面垂直，与胶片成20°角（如果胶片平放，可向腕部近端倾斜20°亦可）。
1.2.3 MRI检查 可以明确诊断隐匿性舟骨骨折，其敏感性为100%，与骨核素扫描相仿，但特异性明显高于核素扫描［2］。
1.2.4 诊断依据 （1）有腕部外伤史，腕背肿胀，疼痛，腕关节活动受限，鼻烟窝有明显压痛和手舟骨移动实验（+）体征；（2）Ｘ线检查摄正侧位及尺偏位。早期由于骨折线纤细不明显，可在2周后待断端骨质吸收，骨折线变清晰后再摄片以便确诊；（3）MRI检查；（4）握拳后，纵向叩击2、3掌骨远端引起疼痛者有诊断价值。
1.2.5 骨折移位标准 间隙大于1mm，月骨、头状骨角度大于15°或舟骨、月骨夹角大于45°可诊断为有骨折移位。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗原则 手舟骨骨折治疗很繁琐，不愈合率相当高，石膏固定时间长，骨折部位血运不佳，常发生骨折合并症和后遗症。其治疗原则如下：（1）可疑手舟骨骨折而Ｘ线片未见骨折线者，应先按骨折进行固定，2周后摄片复查，若无骨折，不再固定，如有骨折，则应继续不间断固定，直至骨折愈合；（2）无移位骨折者，可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前，腕背伸30°桡偏，及拇指对掌位6～8周或更长时间；（3）有移位骨折或陈旧性骨折可行桡骨茎突切除，内固定或植骨术，石膏固定至愈合；（4）骨折不愈合或缺血性坏死，可行血管种植，或手舟骨切除，或行腕关节融合术。
1.3.2 用药原则 对非手术疗法患者，一般无需药物治疗；需手术治疗者，术后建议用抗生素。
1.3.3 疗效评价 一般情况下12～20周能痊愈，手舟骨的滋养血管自舟骨结节进入，当舟骨腰部和近段骨折时血运差，不愈的机会增加。（1）治愈：骨折愈合，功能完全或基本恢复；（2）好转：对位对线及固定良好；（3）未愈：骨折未愈合，或缺血坏死。
1.4 结果 本例患者经第二次检查确诊为舟骨腰部骨折，对位对线良好，石膏外固定后3个月复查示骨折愈合良好，功能基本恢复。
2 讨论
腕骨分两排，手舟骨（os scaphoideum）靠近桡侧，其状如舟，故其名，但不规则，背面狭长，粗糙不平，与桡骨形成关节［3］。跌倒或因间接暴力受伤时，掌心着地，舟骨首当其冲，受压于桡骨与头状骨之间，形成骨折。手舟骨骨折多见于青壮年，是最常见的腕部骨折，占82%，其中舟骨腰部骨折又约占舟骨骨折的1/3以上，骨折线多横行而纤细，易被忽略导致漏诊［4］。据统计，初次X线检查阴性而被漏诊者达22%～43%。由于舟骨所处位置组织结构复杂，不易于固定，加之血运不良，又无外骨膜，愈合过程中开始表现为骨折线模糊，最后骨小梁通过断端而骨性愈合，故愈合均较缓慢，容易继发缺血坏死等病理改变［2］。
本例患者因正侧位检查均呈阴性而造成漏诊，后在复诊中经放射医师结合临床表现，在透视下进行双侧对比，点片加拍尺偏位才避免了再次漏诊。因此在平时接诊时应注意结合临床观察，选择经济有效的检查方法，单纯依靠腕关节常规正侧位片阴性不能排除手舟骨骨折，这是放射科医师要注意的！如遇腕关节外伤病人拍片，需亲自检查以免漏诊，SST检查后，拍常规正侧位，再加“尺偏位”，就可以最大限度地把遗漏减少到最低点。对可疑骨折一定要加以复查，以防肿胀的软组织掩盖骨折线，如果病人临床症状明显，有条件的话可以加拍健侧对照或选择MRI等灵敏度高的检查方法更为妥当。
【参考文献】 1 孟岱英,孙洪军.X线摄影技术.北京：人民卫生出版社,1994，114.
2 吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2000，303-304.
3 刘方.人体解剖学,第3版.北京：人民卫生出版社，1994，29.
4 张树魁,黄松涛,毛德泽.X线诊断基础.上海：上海人民出版社，1975，183.
