混合性脑卒中57例分析

　　作者：刘光发,张昌瑞　　作者单位：广东省韶关市粤北人民医院急诊科，广东 韶关

　　【摘要】目的：提高对混合性脑卒中的认识。方法:回顾性分析57例经头颅CT或MRI证实的混合性脑卒中的资料。结果:占同期脑卒中病例的7%，按发病率的高低分别为: 不同部位出血梗死型38例、出血性梗死型16例、蛛网膜下腔出血合并脑梗死型3例，死亡4例。结论:混合性脑卒中在临床上并非少见,临床表现复杂、病情相对较重,在临床中应引起高度重视。

　　【关键词】 混合性脑卒中,脑出血,脑梗塞,头颅CT

　　Abstract: Objective: To know better the mixed apoplexy. Method: 57 cases datas were reviewed, All were proved by CT and MRI examination. Result: The mixed apoplexy occupied 70% in cerebral stroke. There were 38 cases hemorrhage infarction in different part. 16 cases hemorrhage infarction, 3 cases subarachnoid hemorrhage complicated with cerebral infarction. 4 cases were died. Conclusion: The mixed apoplexy are frequency in clinical, most of them with complex manifastion, We'd better pay attention.

　　Key words: Mixed apoplexy; Cerebral hemorrhage; Cerebral infarction; Cranial CT

　　脑卒中患者同时或相继在短时间内在脑内不同部位有出血和梗塞病灶存在，称为混合性脑卒中[1]，随着诊疗技术的发展发现其发病率在提高，为提高认识，现将57例混合性脑卒中患者的有关资料汇报如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：我院2003年8月至2007年8月收治的789例脑卒中患者，其中混合性脑卒中57例。男性43例,女性14例。年龄<50岁4例,51～60岁12例,>61岁41例,入院时血压:收缩压180±30mmHg,舒张压100±10mmHg。入院前或入院后经TCD检查疑为脑动脉硬化者47例。有冠心病者13例,其中房颤5例。糖尿病6例,高血脂16例。

　　1.2 临床表现:头痛、头晕31例,恶心呕吐20例。突发昏迷5。中枢性面瘫46例,偏瘫或四肢瘫35例。病理反射阳性42例,其中双侧阳性26例。脑膜刺激征阳性5例,意识障碍32例。

　　1.3 CT扫描或MRI结果

　　1.3.1 不同部位出血梗死型:共发现38例。出血部位:基底节或丘脑22例,脑叶9例,小脑4例,脑干(桥脑)3例。最大出血量为65ml,小脑出血量均小于20ml,桥脑出血量均小于5ml。出血灶均为单个。脑梗死灶: 两个以上21例, 单个16例 ,其中腔隙性梗死23例。发现大片脑梗死5例。

　　1.3.2 出血性梗死型:共发现16例。梗死部位:基底节3例,大脑中动脉供血区9例,大脑前动脉供血区2例,小脑2例。均为灶内出血。

　　1.3.3 蛛网膜下腔出血合并脑梗死型：共发现3例。皮层出现一个或多个斑片样缺血灶2例,腔隙性梗死灶1例。

　　2 治疗与转归

　　2.1 不同部位出血梗死型:临床以脑出血为主要表现,病情急且重、意识障碍者多。早期以调节血压，血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，降低颅内压及脑保护为主。一月内34例病情有明显改善,4例死亡。其中2例入院时CT未见异常拟脑梗塞治疗开始时予以低分子肝素钙治疗4d后症状加重复查CT示其他部位大量出血最终死亡。

　　2.2 出血性梗死型:临床以脑梗死为主要表现。早期治疗以适量降颅压、脑保护剂、调节血压(如果>220/120mmHg予缓慢降血压治疗)。一月内2例死亡，为大面积梗塞者。

　　2.3 蛛网膜下腔出血合并脑梗死型:临床以蛛网膜下腔出血为主要表现。开始治疗以降颅压、尼莫地平为主,未有死亡。

　　3 讨 论

　　3.1 脑卒中传统将其分为缺血性和出血性两类。近年来随着CT、MRI等诊断技术的广泛应用:发现在一个病人的一次脑卒中期间,脑部可同时或短时间内相继发生出血和缺血,而形成两种病变共存的状态,这类脑卒中的发病机理、临床表现、防治措施势必与单纯出血或缺血性脑卒中有所不同。是脑卒中的特殊类型，常表现为下述几种类型 [2]：①脑出血并脑梗死;②脑梗死并脑出血;③出血性脑梗死;④蛛网膜下腔出血合并脑梗死;⑤脑血管畸形并脑出血和脑梗死。笔者分为不同部位出血梗死型、出血性梗死型、蛛网膜下腔出血合并脑梗死型是方便于描述。大多学者认为脑出血短期内转化为混合性脑卒中的原因是:脑出血后全脑小动脉早期处于痉挛状态,或因脑动脉过度收缩扩张使原有的动脉硬化斑脱落或血肿压迫阻碍微循环,导致并发梗死;血液动力学改变:脑出血血压骤然降低导致低灌注,易使分水岭区侧支循环不良,发生分水岭梗死;其它如血粘度急剧增高、血管活性物质5-羟色胺等释放增多引起小动脉痉挛收缩均可导致梗死[3]。关于脑梗死转化为混合性脑卒中的主要原因是与血流再灌注损伤有关[3]。至于蛛网膜下腔出血梗死型的发病机制是:大量新鲜血液流入蛛网膜下腔,导致全脑小动脉痉挛而诱发脑梗死,或破裂血管远端压力降低、血流量下降、局部缺血缺氧导致脑梗死的发生[4]。

　　3.2 早期脑梗死：收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化;如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低过快。

　　3.3 脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。

　　3.4 治 疗

　　3.4.1 关于溶栓和抗凝：早期CT或MRI证实为脑梗塞在严格把握适应症的基础上可给予溶栓首选rtPA, 溶栓一般24h不用抗凝;脑梗塞急性期不立即予以抗凝。本组病例就有二例急性期使用低分子肝素钙而出现异位出血。

　　3.4.2 对脑出血一般不用止血药若有凝血功能障碍，可应用，最长应用时间不超过1周。

　　3.4.3 在早期只存在脑出血或脑缺血的情况下,治疗方案是否要考虑到有混合性脑卒中发生的可能。由于混合性脑卒中两种治疗相反的脑血管病同时存在,给临床治疗带来了难度。因此采用积极稳妥的“中性”是十分必要的[5]。要求在较长的治疗过程中要兼顾出血和缺血,尽量避免因为治疗用药的偏颇而使某一性质的病变恶化而导致脑损伤的进一步加重,努力促使两种性质的病变向好的方向同步转化[6]。

　　【参考文献】

　　[1]黄如训，苏镇培，主编 .脑卒中[M]. 北京：人民卫生出版社，2001.166-169.

　　[2]韩仲岩，唐盛孟，石秉霞，主编.实用脑血管病学[M].上海：上海科学技术出版社，1996.214-217.

　　[3]杨玺.混合性脑卒中的研究进展[J].实用中西医结合杂志，1998，11(8)717-718，

　　[4] Brouwersp,Wijdicks E,Van Gijn J.Infarction after aneurysm rupture does not depend on distribution or clearance rate of blood[J]. Stroke, 1992， 23:374.

　　[5]李义召，张东君，刘同涛，等主编.脑血管病治疗学[M].济南：山东大学出版社，1998. 46-47.

　　[6]曾进胜，黄如训.混合性中风[J].中山医科大学学报，1997，18(4)：241-244.