创伤性膈疝17例诊治分析
发表时间：2009-07-02 浏览次数：651次
作者：滕志华 【关键词】 膈疝
本院自1990年8月～2003年1月共收治创伤性膈疝患者17例，现结合文献报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女5例;年龄在19～62岁，平均32岁;其中因挤压伤引起为6例，坠落致伤而引起5例，汽车撞伤而引起3例，斗殴致伤而引起3例。症状和体征:入院时血压<90mmHg12例，伴呼吸困难8例，胸痛11例，腹痛13例，腹肌紧张伴压痛、反跳痛15例，腹穿15例，阳性12例。X线检查记录14例，其中8例具有诊断意义:胸部穿透伤见膈下游离气体5例，胸内见胃泡影2例，胃钡餐发现胃疝入胸腔1例。手术确诊12例，剖胸探查发现4例，剖腹探查发现1例。
1.2 治疗与结果 13例经胸，3例经腹，1例胸腹联合切口。17例中左侧膈疝14例，右侧膈疝3例，其中左侧入胸腔的脏器主要是胃、结肠、大网膜，右侧是肝脏。单纯缝合膈肌裂口15例，涤纶布修补裂口2例。本组术后治愈15例，因失血性休克死亡2例（12%）。
2 讨论
膈疝是胃、肠、脾等脏器通过膈肌裂口疝入胸腔而引起的，但膈肌损伤并不一定都会引起膈疝。创伤性膈疝在复合伤中的发病率一般为3%。膈肌位于胸、腹腔之间，为凸向胸腔的圆拱形。当人处在静止状态时，胸、腹腔的压力差为0.68～1.96kPa，而当深呼吸时可达到9.8kPa，当人体在严重挤压和高空坠落情况下，胸、腹腔间的压力差超过了一定限度，膈肌会发生破裂，裂口尺寸较大时，腹腔内的脏器极易通过裂口而进入胸腔，从而对心、肺产生压迫作用，严重地影响了患者的呼吸和循环功能 ［1］ 。
在本院收治的17例患者中，就有10例呼吸严重困难，其中1例入院时还伴有休克情况。由于对创伤性膈疝的症状、体征不熟悉，同时创伤性膈疝的症状、体征缺乏特异性，如其中胸痛、呼吸困难等症状往往与血气胸相似。患者因疝入内脏引起的消化道梗阻症状有时与内脏破裂症状相似。因而在临床诊疗中极易被误诊为血气胸、肺炎等疾病。本院有1例陈旧性膈疝患者被误诊为左下肺炎。2例胃疝入胸腔患者起初误诊为血气胸。因此对胸、腹同时受伤的 患者更需要注意存在创伤性膈疝的可能。创伤性膈疝患者往往同时伴有头、胸、腹等多发伤，而术前往往忙于处理合并伤和找寻失血性休克原因，从而忽视了创伤性膈疝的存在，对此在临床上要加以注意。本院在收治1例结肠疝入胸腔患者时，入院初很难确诊，经对胸腔仔细听诊，发现有轻微肠鸣声，再经钡灌肠后得以确诊，笔者认为这是一个值得借鉴的经验。
疝入胸腔的脏器可有多种，而且亦不一定只1种脏器疝入，可能有2种脏器同时疝入，本院就有2例是胃、肠同时疝入。同时疝入脏器有大部分疝入和小部分疝入不同情况，此外疝入脏器损伤程度亦有不同，因此针对不同情况诊疗手段亦有不同。值得注意的是胃肠破裂者，因胃肠内容物进入胸腔，致胸腔内严重污染，如不及时处理，极易引起脓胸，因此应采用胸、腹联合切口进行胸腔清理，返纳脏器，然后再进行膈肌修补 ［2］ 。本组有1例病人未按此处理，术后形成脓胸，只能再次手术，延误治愈时间长达2个月以上。本组有5例病人术前未想到有膈疝，而在术中探查后发现，因此，凡外伤患者在开腹或开胸手术时应常规检查膈肌的完整性。
参考文献
1 Wiencek RG，Wilson RF，Steiger Z.Acute in juries of the diaphragm:Ananalysis of165cases.J Thorac Cardiovasc Surg，1986，92:989.
2 Aronoff RJ，Reynolds J，Thal ER.Evaluation of diaphragmatic injuries.Am J surg，1982，144:671.
作者单位:322000浙江省义乌市中心医院胸外科
