小儿严重创伤术后ICU治疗

作者：蒋东坡   【关键词】  创伤；重症监护；治疗；儿童

　　摘要：  目的  探讨提高严重创伤患儿综合救治水平的方法。方法  回顾性总结分析17例严重创伤患儿在ICU综合治疗的临床资料及诊治经验。结果  17例患儿全部于撤离呼吸机、休克纠正、循环稳定、凝血功能恢复正常、内环境稳定、病情平稳、无明显其它并发症后转回原科室。结论  严重创伤患儿经外科处理后应转至ICU综合治疗，在整个抢救过程中，应严密监护，紧急处理休克、创伤、呼吸衰竭等主要问题，同时尽量兼顾全身情况，促进患儿康复。

　　关键词：创伤；重症监护；治疗；儿童

　　Treatment of severe injury in children in ICU

　　AI Shanmu,JIANG Dongpo,ZHOU Jian,et al.

　　（ICU，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing  400042,China）Abstract:  Objective  To research and improve the treatment of severe injury in children.Methods  The clinical data and treatment of 17 cases was reviewed.Results  After the ICU treatment,the respirators were withdrawed,the shock and blood coagulation were correted,and no complication was found.Conclusion  The cases should be treated in ICU after the neccessary surgery treatment to improve the level of the resuscitation.

　　Key words：trauma;ICU;treatment;children    　　随着社会的进步及医疗技术水平的提高，传染性疾病、营养不良性疾病及感染性疾病逐渐得到有效控制，小儿意外伤害已成为影响我国儿童生命安全的重要危险因素，而多发伤更是小儿意外死亡的主要原因［1，2］。我科于2002～2006年共收治严重创伤术后患儿17例，经过ICU积极综合治疗，均全部抢救成功，收到良好效果，现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料

　　17例中，男性11例，女性6例；年龄2~14岁，平均9.6岁。损伤情况：四肢损伤12例（AIS  1~3分），骨盆损伤4例（AIS  2~5分），胸部损伤4例（AIS  1~4分），头部损伤3例（AIS  2~3分），脊柱损伤2例（AIS 3~4分），腹部脏器损伤3例（AIS  3~5分）；软组织撕裂伤3例（AIS  1~3分）；其中多发伤9例（ISS  17~43分）；14例有不同程度休克，严重休克5例。16例于术后进入ICU，1例颈髓损伤患儿因入院时间较晚未急诊手术；其中2例多发伤为外院手术后继续出血转入本院，3例在ICU住院期间经历2次及2次以上手术。入住ICU时间1～20天，平均5.9天。

　　2  方法

　　2.1  监护  常规心电监护，每小时记录心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度值，每4小时测体温、观察意识、瞳孔；5例监测中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP），1例放置SwanGanz导管监测肺动脉嵌压（PAWP）以及心排血量（CO）；每小时记录尿量、引流量；每4~24小时监测血常规、生化、肾功能、血乳酸、血气、凝血象、血栓弹力图（TEG），每2~7天监测肝功能，每1~5天行床旁胸部X线检查。

　　2.2  保持呼吸道通畅，维持机体氧供  12例多发伤、严重休克、胸部创伤患儿术后继续机械通气治疗，时间1～10天，平均2.7天。拔管后予鼻导管吸氧。

　　3  抗休克治疗

　　3.1  积极早期容量复苏  遵循“先晶后胶、先快后慢”的原则，晶体:胶体为1:1~3:1，根据休克严重程度确定补液速度。复苏目标：6小时内血压恢复正常，尿量>1ml/（kg?h)，CVP  8~12mmHg。本组5例严重休克患儿复苏补液量极大，24小时补液量＞10000ml，未出现明显心衰表现。晶体液可采用复方电解质溶液，避免单纯使用生理盐水，以免出现高钠、高氯血症等电解质紊乱。大量液体复苏过程中需保暖，液体及库存血加温后输注。

　　3.2  血管活性药物  对5例严重休克患儿在液体复苏治疗同时均使用适量升压药（多巴胺、间羟胺）维持血压，以保证重要脏器供血，并在容量复苏后逐渐停用。在大量补液后均常规使用强心药物（多巴酚丁胺、毛花甙丙、毒毛花甙K等）1～2天。

　　4  纠正凝血功能

　　15例患儿均有不同程度凝血功能异常，若无明显出血倾向，则不需特殊处理；若出现创面渗血较多，则需输注血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原复合物、血小板等血液制品，同时请专科医师协助判断有无外科情况，必要时手术止血，直至凝血功能改善，渗血减少。

　　5  镇痛、镇静及心理护理

　　术后常规给予盐酸吗啡、异丙酚、力月西镇痛镇静治疗，使用机械通气患儿给予持续镇痛、镇静，并每日停药唤醒2次。对意识清楚的患儿，主要通过增强亲和力，加强沟通及心理护理，争取其最大限度的配合，必要时需患儿家属协助。

　　6  营养支持

　　在血流动力学稳定、无明显酸中毒（一般入ICU24小时左右）时尽早开始营养支持，以肠外营养为主；一旦肠道功能恢复或部分存在，尽早开始肠营养，以肠内＋肠外或肠内营养支持。均使用常规优泌林严格控制血糖在4.4～8.3mmol/L。

　　7  预防应激性溃疡

　　常规给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂3~7天。

　　8  预防感染针

　　对创伤情况选用药物预防感染，并及时处理原发伤，及时换药，注意各种管道的无菌操作，加强呼吸道管理，早期开发肠道功能。

　　9  保护

　　其它脏器功能定期监测肝肾功能，常规使用保肝药物、营养心肌药物等。

　　10  观察隐匿损伤

　　1例患儿术后监护中发现阴道壁血肿渗血，经多次填塞压迫止血等处理后好转； 1例患儿伤后2～3天出现肺挫伤表现。结  果17例患儿全部于撤离呼吸机、休克纠正、循环稳定、凝血功能恢复正常、内环境稳定、病情平稳、无明显其它并发症后转回原科室。5例严重失血性休克患儿均在6～8小时以内达到复苏目标，度过休克期；14例凝血功能紊乱患儿10例在1～3天后恢复正常，4例较重者在4～7天后恢复正常，3例经历2次及2次以上手术止血；8例机械通气患儿在1～3天成功脱机拔管，最长机械通气时间为10天；1例患儿因烦躁意外拔管；1例患儿出现肺部感染，经抗感染及支持治疗后好转。无1例出现应激性溃疡。讨  论急性创伤患儿具有病情急、伤势重、变化快、并发症多、病死率高等特点，必需争分夺秒地进行抢救［3］。严重创伤患儿病情复杂，大多在经初步检诊后即急诊手术治疗，外科处理后应转入ICU进行全面监护治疗。在整个抢救过程中，应紧急处理主要情况如休克、创伤，同时尽量兼顾全身各个方面。严重创伤患者代谢增加，氧气消耗增加，小儿对缺血缺氧较敏感，且创伤本身常影响呼吸运动，故对严重多发伤、严重休克、胸部创伤患儿应早期建立人工气道，保障机体氧供，术后多需继续机械通气治疗，维持机体氧供，改善组织缺氧，避免并发呼吸衰竭而加重患儿病情。待患儿一般情况较稳定后再撤机拔管。由于小儿自身的特殊性，血容量很小，对失血失液很敏感，故创伤后患儿极易出现血容量不足，甚至休克，持续时间过长将导致多脏器功能不全，甚至死亡［4］，故术后积极抗休克治疗至关重要。若患儿合并凝血异常、不易止血的严重创伤（如骨盆损伤）等情况，术后常出现继续失血、失液，故术后持续补液量可能较大。因此，需严密监测生命体征，准确记录出入量，必要时需行有创血流动力学监测，以评估循环容量。心率、尿量作为反映有效循环容量较敏感的指标，有着重要的临床意义，同时补液试验对指导临床补液有着重要意义。尽快达到复苏目标，注意液体成分，兼顾凝血功能［5，6］。因小儿心脏发育不完全，心功能相对较差，补液过快极易导致心力衰竭，故需根据休克严重程度决定输液速度。本组5例严重休克患儿24小时补液量＞10000ml，未出现明显心力衰竭表现，提示补液总量并非导致心力衰竭的决定因素，补液速度在其中起着关键作用，需临床医师床旁严密观察、判断。术后凝血功能异常较普遍，大多不需特殊处理即可较快恢复正常。但对出血量较大（>800ml）的患儿，需根据凝血象、血常规、TEG判断有无凝血因子缺乏、纤溶亢进、血小板缺乏等，并根据情况输注血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物以及纤溶酶原复合物等改善凝血功能。突发的意外伤害对患儿的心理将造成巨大的负面影响，常表现为恐惧、哭闹和对父母的过分依赖；且小儿理解及表达能力、配合程度均相对较差，故有效镇痛、镇静及心理护理极为重要。镇痛、镇静可消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感；减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；改善患儿睡眠，诱导遗忘；减轻或消除患儿焦虑、躁动甚至谵妄；降低患儿的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担［7］。由于创伤的复杂性，创伤后处理的紧迫性，加上患儿主述不准确或气管插管后缺乏主述，对检查、治疗不配合，有可能存在早期检诊中未发现的隐匿损伤，需在诊治过程中提高警惕，反复查体、密切观察、完整检查以避免漏诊。近年来，随着危重症医学的迅速发展，ICU借助先进的医疗设备、监测技术及治疗手段，应用先进的理论和技术对严重创伤患儿进行有效的综合治疗和细心护理，对提高严重创伤患儿治愈率，减少病死率、并发症发生率，缩短住院时间，减少住院费用等方面均有重要作用。

参考文献：

　　［1］李继光.小儿交通伤的流行病学特点及其控制与预防［J］.小儿急救医学，2006,12(2):84-86.

　　［2］Ducrocq SC，Meyer PG，Orliaguet GA,et al.Epidemiology and early predictive factors of mortality and outcome in children with traumatic severe brain injury: experience of a french pediatric trauma center［J］.Pediatr Crit Care Med,2006,7(5):461-467.

　　［3］段长民.现代小儿创伤的特点及预防对策［J］.现代中西医结合杂志,2005,14(10):1329.

　　［4］Truog  RD，Christ GDSW，Browning DM,et al.Sudden traumatic death in children: "we did everything,but your child didn't survive"［J］.JAMA,2006,295(22):2646-2654.

　　［5］王正国.王正国创伤外科学［M］.上海：上海科学出版社,2002.76-85.

　　［6］申贺利,宋任游,马丽欧.小儿意外性重症创伤的救护［J］.中国误诊学杂志,2006,6(6):1165-1166.

　　［7］Dyregrov  A,Yule  W.A review of PTSD in children［J］.Child Adolescent Mental Health,2006,11(4):176-184.

　　（第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心ICU，重庆  400042）