严重手指外伤的治疗体会
发表时间：2010-01-05 浏览次数：554次
作者：夏羿 管梦芹 王洪 刘玉田 作者单位：438000 湖北黄冈，黄冈市黄州区人民医院骨科
【关键词】 严重;手指外伤;治疗
由于机械压榨撕脱或爆炸伤导致的手指损伤，常引起手指多发复杂骨折并皮肤软组织、肌腱、血管、神经的损伤或缺损，我们称之为“严重的手指外伤”。这类损伤治疗难度较大，处理不当易导致手功能部分丧失。对32例严重的手指外伤，我们采取清创，一期固定骨折，修复血管神经肌腱，急诊或亚急诊皮瓣转位修复软组织创面，术后早期康复训练等措施处理，取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例（57指）中男23例、女9例，年龄3～64（平均26.5）岁。损伤原因：机械绞伤15例，重物砸伤6例，爆炸伤4例，车祸伤7例。所有病例均存在不同程度指骨骨折，其中粉碎性骨折或骨缺损13例，合并软组织缺损16例，肌腱断裂或缺损18例，血供障碍（末梢返红试验>3 s）9例。
1.2 治疗方法 急诊行清创术，手术均在臂丛麻醉下进行，常规清洗伤口后，以1：10000新洁尔灭浸泡伤处10 min。在无止血带状态下观察创面，清除污物及坏死失活组织，尽量保留有血运的皮肤。
骨折部位以克氏针或外固定架固定，对于无法内固定的严重粉碎性骨折，在清创复位后行指骨牵引或支具外固定。肌腱断裂一期缝合，肌腱缺损二期行肌腱移植修复。
血管神经损伤均一期予以修复，软组织缺损在清创彻底后急诊或亚急诊行局部转位皮瓣或带蒂皮瓣修复。
清创后应用抗生素，有血供障碍者应用低分子右旋糖酐静脉滴注。
对于无法急诊修复的创面，可在一期清创1周后观察创面，若创面组织坏死边界清楚，无明显感染迹象，可行皮瓣转移覆盖创面。
13例软组织缺损患者，带指血管皮瓣修复5例，临指皮瓣修复3例，薄型交胸皮瓣修复3例，薄型腹部带蒂皮瓣修复2例。骨缺损患者在创面愈合后3个月行自体骨移植。有肌腱血管神经损伤患者均在术后使用支具保护3～4周后，早期行手部功能锻炼。
2 结果
所有病例获6～24（平均10.3）个月随访，皮瓣均存活，皮瓣的质地、肤色、厚度良好，皮瓣边缘感觉获得部分恢复。骨折均愈合，骨折愈合时间8～22（平均14.8）周。4例术后肌腱粘连行肌腱松解。6例手部外形欠佳，但屈、伸、抓、握功能无障碍，能胜任日常生活。
3 讨论
3.1 严重手指外伤清创要点 严重手部外伤多由高能量损伤引起，常为复合伤，不仅有多发骨折,还伴有软组织挫压伤、缺损和肌腱血管神经的损伤,伤口的污染也往往较重,处理较一般性手外伤复杂。早期彻底清创是修复成功的关键。在常规对伤口周围皮肤洗刷冲洗、消毒后用新洁尔灭浸泡和大量生理盐水反复冲洗。再由浅入深仔细地清除伤口污染,切除坏死失活组织,同时对有血供的组织尽量予以保留。
骨折整复时注意保护带有软组织蒂的骨块 ,以免发生骨的缺损造成骨不连。
内在肌对维持手的形态和功能恢复有一定的作用,要注意避免加重损伤。但对挫压伤较重、血供有问题的一定不能姑息,以防组织坏死液化发生感染，有缺损的组织二期修复。
伸、屈肌腱断裂或缺损尽可能行一期吻合和移植,若伤口清创难以确保达到彻底者也可行肌腱二期修复。
指总、指神经断裂可行外膜吻合,神经有缺损者可行神经移植,以确保手感觉功能的恢复。
手部皮肤血循丰富,对挫压伤重的皮肤要检查是否存在有潜在剥脱,以防止坏死组织残留,造成伤口感染。止血带下清创能清楚地分辨组织,放松止血带后应对深层组织再做一次清理,以达到彻底清除无血供组织。在清创过程中，避免粗暴操作，以免对组织造成新的损伤，特别是压榨或碾压引起的损伤，尽管指体的连续性存在，但血管网可能形成广泛栓塞，手指末梢血液循环差，对于这样的病例清创应局限，不能扩大清创，可在一期清创后应用扩管药物，观察指体末梢血供，在指体血液循环充分建立或坏死界限清楚后再行手指功能重建。
3.2 严重手指外伤骨折固定方式的选择 严重手指外伤骨折多为粉碎性骨折，该部位可合并软组织缺损甚至骨缺损，这样的骨折固定应选择尽量简单、有效的固定方式。在固定牢固的同时注意不增加组织新的损伤，宜首选克氏针固定或者指骨牵引的办法。这种固定方法对局部软组织激惹小,内固定物占位小，可充分保护局部血液循环,减少深部感染及皮肤坏死的发生，对软组织床及骨折块的血供影响较小，有利于骨折愈合，且不影响软组织创面的修复。而选用其他内固定如钢板或环抱器均需剥离软组织，增加损伤和感染几率。手指的皮肤菲薄、软组织较少，过多内置固定将使创口的闭合困难,极易造成切口处皮肤的坏死和感染而致创面外露,伤口不愈合。指骨牵引对无法固定的骨折可以起到良好的治疗效果，可对损伤指体持续牵引复位且不增加额外损伤，对无损伤指体限制较小，有利于手功能恢复。本组7例指骨粉碎性骨折选用指骨牵引，4～6周后拆除牵引进行功能锻炼，骨折均愈合，各指掌关节，指间关节均能正常屈伸，手功能恢复满意。
3.3 软组织缺损创面修复的时机及方法 手指软组织缺损的部位多为指尖脱套、末节指腹和指背、多指体指腹及指背等，其缺损广泛，并且伴有骨、关节、肌腱、血管神经外露。手部损伤的修复需具备耐磨性、神经敏感性、存活性和外观要求，人们在处理手部软组织缺损时应尽量一期修复损伤。一期修复时局部血管神经肌腱等应解剖清楚，以利于愈合和功能恢复。当清创时组织坏死界限不清，或伴有复合伤，全身情况不允许一期修复时，可考虑亚急诊手术［1］。
尽量采用局部皮瓣转移修复创面，因相邻组织质地相近，安全性高，当为首选，慎用游离皮瓣移植。选择血供丰富且有感觉神经的皮瓣，有利于手指恢复保护性感觉。指血管皮瓣可顺行或逆行切取，转位方便，血供可靠，含指背神经可与受区吻合，为修复小范围软组织缺损的皮瓣首选。食指背侧皮瓣，临指皮瓣，拇指尺侧、桡侧皮瓣均可应用修复指小范围缺损。大范围的指体缺损，可考虑行带蒂薄皮瓣修复，其含有完整的真皮下血管网系统，血供可靠，且皮瓣菲薄，无需二期整形，适合手部创面修复［2，3］。本组交胸皮瓣及腹部带蒂皮瓣均为薄型皮瓣，在术后一周断蒂，皮瓣均存活，外形恢复良好。
3.4 早期康复训练恢复手部功能 在严重手指外伤的治疗中，即使骨折愈合较佳，肌腱神经修复良好，也往往因为长期的内外固定，致使关节僵硬、肌腱粘连,故难以获得满意的手功能。术后早期的康复训练对手功能恢复至关重要，制定合理的连续的康复计划，可以避免或减轻这些并发症。
在缺损创面得到闭合后，应首先治疗组织水肿，损伤后的水肿是导致关节僵硬的主要原因。除抬高患肢、按摩促进静脉回流外，超短波疗法和蜡疗均能起到良好的治疗效果。
对使用克氏针固定或指骨牵引的病例，固定物均在术后4～6周拔出，早期行屈伸或抓握训练。
肌腱断裂修复后立即在支具保护下活动，可有效避免肌腱粘连的发生。
对软组织缺损修复部位，早期进行保护觉训练，使患者重新建立感觉信息处理系统，可避免因感觉缺失受到新的损伤。
术后早期积极的康复训练是手术成功的重要保证。
【参考文献】1 寿奎水,张全荣,李向荣.亚急诊修复与再造拇指358例报告［J］.中华手外科杂志,1995,11:204206.
2 孙永华,王春元,李迟,等.含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究和临床应用［J］.中华整形烧伤外科杂志,1991,7(1):8.
3 甘健林.真皮下血管网超薄随意皮瓣临床应用32例［J］.广西医学,2001,23 (2):387.
