多科协作创伤救治模式探索

作者：白建忠，吴宗明，李一凡，梁朝革   

作者单位：上海市长宁区中心医院创伤中心，上海 200336   【摘要】  　　目的 探讨在创伤救治中的多科协作模式。方法 回顾总结我院创伤救治中心成立以来多科协作模式的运行方式和救治流程，创伤患者救治的时间节点与创伤中心成立前作比较。结果 对照组收治955例，抢救成功823例,占86.18%；本组2670例，抢救成功2618例，成功率98.05%。两组比较统计学有显著差异（P<0.01）。结论 多科协作模式是提高创伤救治成功率的有效途径。创伤中心的设立、成套的创伤救治体系建立、高素质专业人员培养及由创伤中心医师组织多科协作的实施，开展急诊手术尽早修复损伤器官、消除致死致残因素、重视重症监护与治疗是提高救治成功率的关键。

【关键词】  创伤 多发伤 救治模式

　　Study of multidisciplinary cooperation rescue mode

　　BAI Jianzhong，WU Zongming，LI Yifan，et al.

　　Department of Traumatic Center,Center Hospital of Changning District,Shanghai  200336,China

　　Abstract:  Objective  To study the value of multidisciplinary cooperation rescue mode in the trauma rescue.Methods  A total of 2670 trauma cases were retrospectively analyzed.Results  Among the 2670 trauma cases,2618 cases survived(98.05%),52 cases died(1.95%).Conclusion  Multidisciplinary cooperation mode is an effective way to improve the success rate of the trauma rescue.The keys of the rescue success rate include setting up the trauma center and a set of the trauma rescue system,high quality staff training,multidisciplinary cooperation trauma rescue organized by trauma center physicians,repair of the injured organs by emergency operations,and emphasis on the intensive care and therapy.

　　Key words：trauma;multipletrauma;rescue mode    　　创伤对人类造成严重威胁，已成为死亡的主要原因之一。创伤救治包括:院前急救、急诊科和病房(包括ICU)救治3个主要环节。近年来，我国在各个环节上均取得较大进展，但在急救体制上尚存在一些问题有待于研究和改革。创伤的急救目前没有固定的、统一的模式，不同的医院根据自己的医院特点开展着不同形式的创伤急救。究竟是把创伤分到各专科救治,还是由专业化的创伤急救医师救治，目前争论较大。但不管采取何种模式救治，都必须达到两个目的，其一是挽救患者的生命，其二是最大限度地恢复患者的生理功能。我院创伤中心采用以创伤中心为主，多科协作为辅的多科协作模式，既能使创伤患者得到及时的救治，又可弥补创伤中心医师专科经验不足的问题，促使创伤中心医师业务逐步提高。我科在2003年12月～2006年4月对2670例创伤患者实施救治，取得良好效果，现报告如下。临床资料

　　1  一般资料

　　本组2670例，男性1736例，女934例；年龄19～71岁，平均28岁。致伤原因：道路交通事故1134例（42.47%）；工程事故（高空坠落伤，挤压伤）452例（16.93%）；治安事故（打伤，刀伤）693例（25.96%）；其他391例（14.64%）。损伤部位：本组单一伤2136例,多发伤534例。单一伤中头部伤556例(26.03%)，胸部伤223例(10.44%)，腹部伤137例(6.41%)，四肢伤850例(39.79%)，脊柱伤54例(2.53%)，骨盆伤44例(2.06%)，血管伤29例(1.35%)，手部伤243例(11.38%)；多发伤中头部伤+胸部伤+腹部伤+四肢伤34例(6.37%)，头部伤+胸部伤48例(8.99%)，头部伤+腹部伤52例(9.74%)，头部伤+四肢142例(26.59%)，胸部伤+腹部伤+四肢35例(6.55%)，胸部伤+腹部伤46例(8.61%)，胸部伤+四肢伤101例(18.91%)，腹部伤+四肢伤76例(14.23%)。

　2  方法

　　2.1  多科协作模式救治方式及流程

　　创伤中心领导小组由2位副院长担任正副组长，医教科科长、各科室行政主任担任组员；专家小组由各专业组主任组成。在硬件的投入上，配置了抢救室、诊疗室、清创室、手术室、创伤ICU和创伤病房，添置了功能较齐全的急救设备，对全院呼吸机进行了统一管理。明确了创伤中心各级人员的岗位职责，完善了绿色通道，以保障创伤抢救工作流程的顺畅，在最短的时间内完成补液、吸氧、血气分析、B超、X线、CT、磁共振检查及手术。急诊创伤病人来院后由预检护士通知抢救，当班医生快速对患者生命体征及伤情做初步诊治：心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏术；开放性气胸立即封闭伤口；活动性出血采用伤口加压包扎、气压止血带控制；怀疑骨折予临时固定，同时根据病情开放静脉通路；休克病人行深静脉穿刺置管快速补液,严重颅脑外伤及胸部外伤影响呼吸者行气管插管呼吸机辅助呼吸。治疗同时选择床边X线、B超、血气分析等特殊检查进一步明确诊断。对严重颅脑外伤及胸部外伤及腹腔内出血等需急诊手术患者，在抢救、维持生命体征的同时通知手术室及专科医生协助治疗。对生命体征不稳、伤情严重者在维持生命体征的同时收监护室进一步治疗；生命体征平稳、伤情不重者予清创及留观处理；择期手术者收住病房。批量创伤患者通知总值班组织救治，救治流程见图1。

　　2.2  伤情及救治效果的判定

　　单一伤的伤情用AIS来判定，以AIS<3为轻伤，AIS≥3为重伤。多发伤的伤情用ISS来判定，ISS<16为轻伤，ISS≥16为重伤。创伤患者进入急诊科即进行AIS或ISS评分。救治效果主要由救治时间和救治结果来判定，救治时间包括确定诊断的时间、到急诊科至首次手术急救的时间及住院时间。救治结果主要包括死亡率和并发症发生率。救治时间由住院总医师记录和统计，救治结果由病案室统计。

　　2.3  统计学处理

　　计量资料用均数±标准差(±s)表示，应用SPSS统计软件进行方差分析，计数资料用χ2检验,以P<0.05为相差显著，P<0.01为相差非常显著。

　　结  果

　　1  本组单一伤2136例，与对照组542例相比。无论是轻伤还是重伤，在救治时间包括确定诊断的时间，到急诊科至首次手术急救的时间和住院时间，都明显少于对照组（P<0.01）；轻伤的救治结果主要包括死亡率和并发症发生率与对照组无明显差别（P>0.05）。重伤的救治结果都显著低于对照组（P<0.01），见表1。表1  单一伤两组救治效果比较（略）

　　2  本组多发伤534例，与对照组413例相比。无论是轻伤还是重伤，在救治时间包括确定诊断的时间，到急诊科至首次手术急救的时间和住院时间，救治结果包括死亡率和并发症发生率都明显小于对照组（P<0.01），见表2。表2  多发伤两组救治效果比较（略）

　　3  本组抢救成功2618例,成功率98.05%;死亡52例,死亡率1.95%。死亡原因：内脏大血管破裂、休克10例,颅内血管窦和大血管破裂8例,肺挫伤、低氧血症10例,脑干损伤、心跳骤停3例,骨盆骨折、后腹膜血肿2例，在EICU死亡19例［其中多器官功能衰竭(MODS)3例,脑干功能衰竭致脑死亡或放弃治疗15例,弥散性血管内凝血(DIC)1例］。并发症总发生率8.50%（227/2670）。对照组救抢救成功823例,成功率86.18%;死亡132例,死亡率13.82%。

　　讨  论

　　1  中心的成立及多科协作模式的意义

　　随着社会的发展,加之交通事故的增多，创伤已成为全社会关注的热点问题。创伤的救治需许多科室共同参与治疗，甚至需要医疗行政部门及政府部门共同参与，目前国内尚无好的救治模式供选择。以往多科会诊治疗将来院的创伤患者分至各专科， 既耽误救治的时间，又很难抓住创伤患者的主要矛盾，也很难尽心尽力地去观察和处理危重伤患者的变化，因此影响创伤救治的结局。我院成立创伤救治中心以来，通过全科培养，采用以创伤中心为主，多科协作的救治模式，强调创伤救治的整体观念, 这样既解决了“黄金1小时”内由专业化的创伤医生进行救治，同时专科协作治疗弥补创伤中心医生专科水平不足的问题。每班均有创伤主任医生进行业务把关，创伤病人的救治得到明显的成功，成功率达98.05%。取得了极大的社会意义。

　2  创伤中心的成立对救治水平的影响

　　创伤中心成立后，强调对重伤患者严格按CRASHPLAN程序［1］:心脏(C)、呼吸(R)、腹(A)、脊柱、脊髓(S)、头颅(H)、骨盆(P)、四肢(L)、动脉(A)、神经(N)进行，短时间内对患者进行大体判断, 在最短的时间内完成补液、吸氧、血气分析、B超、X线、CT、磁共振检查及手术。对于急需手术患者,可抗休克和术前准备同时进行，联系手术室，在最短时间内让患者得到救治。群体伤的抢救时先清点伤亡人数，按病情编号分组。进行快速评估患者伤情，及时分流，正确有效的急救措施。 多发伤的治疗抢救是参照VIPC方法进行急救，即:Ventilation（保持呼吸道通畅及充分给氧）、Infusion（输液及输血快速补充血容量）、Pulsation（对心泵功能进行监测）、Controlbleeding（紧急控制出血），力争在最短时间内通过最简单的方法诊断致命伤。根据病情轻重缓急安排抢救和手术顺序。本组单一伤，无论是轻伤还是重伤，在救治时间包括确定诊断的时间，到急诊科至首次手术急救的时间和住院时间，都明显少于对照组，轻伤的救治结果主要包括死亡率和并发症发生率与对照组无明显差别，重伤的救治结果都显著低于对照组；本组多发伤无论是轻伤还是重伤，在救治时间、救治结果都明显优于对照组。

　　3  创伤救治中心专业人员培养

　　创伤救治技术包括手术性救治技术和非手术性救治技术。非手术性救治技术主要用于创伤患者的复苏、创伤并发症的监测和救治以及为手术急救做准备等。我院加强对创伤中心医师三基训练，使每一位医师完全掌握心肺复苏及呼吸机的操作；血流动力学监测技术；熟练地完成气管插管、气管切开、深静脉穿刺、胸腔闭式引流等。手术性急救其主要目的是手术止血、修复或切除损伤的脏器、清除血肿和减压、骨折的复位和内外固定等。我院在培养创伤中心医师方面，整合脑外科、外科及骨科医师的专业特长，要求原不同专业的医师混合参与同一台手术，达到互相学习和渗透的效果，逐步融合。遇到较为复杂的专科问题，由专科主任协助治疗。通过两年多的培养，目前基本上能在一次麻醉下完成复杂伤的手术治疗，大大提高创伤病人的救治成功率，缩短救治及康复时间。科室内每日从学术角度讨论前一日的病例的诊治情况，定期举行科内专业学习，医师轮流主讲，依托医学会参加各种学术会议，医师外出进修学习等一系列措施，明显提高了创伤中心医生的创伤救治水平。

　　4  创伤救治体系的建立

　　创伤救治系统是否完善和有效是降低创伤后死亡率的重要措施之一。创伤患者进入医院后分至各专科救治或由外科住院医师直接参与创伤的救治,都不能明显降低创伤患者的死亡率［1-3］，而有效的创伤救治体系和训练有素的专职的创伤救治医师可明显改善创伤救治的结局［4］。目前我国将院前急救、急诊科、手术室、ICU作为一个整体系统来考虑发展，这种四位一体模式的优点在于:使创伤病人的救治变得更为顺畅和快捷，使救治有连续性、系统性，真正起到了绿色通道的作用；更新了救治思路和观念，使其平稳渡过危险期，为各相关专业进一步治疗创造时机。我院将急诊台面、急诊手术室、监护室和创伤中心病房作为一个整体有效运转，强调创伤患者由创伤中心医师救治，各专科医师“分科不分家”，在创伤值班主任指挥下相互配合参与复杂伤的救治，使患者得到及时有效的救治。本模式不足之处是在院前急救方面投入不足。随着创伤中心医生的专业水平的提高，若能参与院前急救，可大大提高救治有连续性、系统性。

　　5  影响创伤救治效果的因素

　　创伤救治的最终结果与多种因素有关［5，6］。伤后是否得到及时有效的救治，创伤救治系统是否完善和有效是降低创伤后死亡率的重要措施之一。本临床研究发现,建立创伤救治中心及成套创伤救治体系，培养高素质专业人员，依托多科协作，由创伤中心医师组织实施诊治，开展急诊手术尽早修复损伤器官，消除致死致残因素以及重视重症监护与治疗可显著降低创伤患者的死亡率和并发症发生率。严重创伤后出现的并发症是否及时发现和救治，也是降低创伤后死亡率的又一重要因素。因此，创伤中心医师必须全面掌握危重病的急救知识和急救措施,注重创伤救治的每一个环节。本组死亡率1.95%，而创伤中心建立前为13.82％。

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