应用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折
发表时间：2009-12-23 浏览次数：574次
作者：张国林，边绍清，杨华，彭选文 作者单位：四川省攀枝花市十九冶医院骨科，四川 攀枝花 617023
【摘要】 目的 探讨DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的手术注意事项及疗效。方法 对91 例老年股骨粗隆间骨折行DHS内固定，术后早期功能锻炼，延迟负重。结果 随访1～3年(平均2年)，按黄公怡疗效评定标准，优69 例，良21 例，差1 例，优良率98％。结论 DHS系统是老年股骨粗隆间骨折可靠的内固定方法，可以早期进行功能锻炼。
【关键词】 DHS；股骨骨折；功能锻炼
股骨粗隆间骨折多发生于老年人，传统的治疗方法是采用牵引治疗，因卧床时间长易发生褥疮、泌尿系感染、肺部感染、下肢深静脉血栓形成及关节僵硬等并发症，死亡率高，现已较少采用。而手术内固定治疗可以使病人早期离床活动，避免长期卧床带来的并发症，使病人尽早康复，已成为治疗老年股骨粗隆间骨折的首选方法。我院骨科从1995～2005年应用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折91 例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组91 例，男50 例，女41 例；年龄60～86 岁，平均72 岁。致伤原因：跌伤83 例，高空坠落伤5 例，车祸伤3 例。合并其他部位骨折6 例，高血压40 例，心血管病(冠心病)36 例，慢性支气管炎7 例，糖尿病10 例，脑血管病后遗偏瘫1 例。骨折类型按AO分型分为，A1型51 例，A2型36 例，A3型4 例。
1.2 手术方法 术前常规作皮牵引或骨牵引，合并内科疾病请内科相关专业会诊协助处理。手术采用硬膜外麻醉，病人仰卧位，伤侧臀部用一小枕垫高，取股骨上段外侧切口进入。术中未使用牵引床，由助手用手法牵引伤肢，另一助手对抗牵引双肩部，对骨折进行复位，复位后由助手维持牵引，并用克氏针做暂时固定，这些针的位置不应影响DHS螺钉和DHS钢板的放置位置［1］。沿股骨颈前方钻1根克氏针以固定前倾角，在大粗隆下2～3 cm处用导针角度定位器将1枚导针钻入股骨颈，导针需在C型臂X线机透视下定位，使其位于股骨颈中心或稍偏下，然后用组合绞刀开孔，用丝锥攻丝，如骨质疏松明显则可不攻丝，以免引起内固定不稳定［2］。拧入粗纹髋螺钉，上套筒钢板，拧骨螺钉及尾螺钉固定，对顺粗隆骨折在粗纹髋螺钉上方拧入直径6.5 mm的松质骨螺钉1枚(见图1～2)，伤口内置引流管1根，24 h后拔出。
图1 老年股骨粗隆间骨折术前X线片
1.3 术后处理 术后第2天可在床上坐起，活动伤肢关节，1周后可坐在床边练习膝关节伸屈活动，2周后扶双拐伤肢不负重下地或坐轮椅活动，8～12周拍X线片见骨折有愈合后，伤肢才逐渐负重。
2 结 果
本组91 例获1～3年的随访，平均2年。无一例伤口感染，骨折全部部愈合，无髋内翻发生，无股骨头颈切穿。骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。本组有1 例在术后第3天出现急性心肌梗塞，经抢救治愈。按黄公怡［3］疗效评定标准评分，优：骨折愈合良好无髋内翻或外旋畸形，行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态；良：骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢缩短在2 cm以内，行走无图2 老年股骨粗隆间骨折术后X线片
痛，需或不需手杖支持，功能恢复接近正常；差：骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。本组优69 例，良21 例，差1 例，优良率98％。
3 讨 论
3.1 手术时机 对于老年股骨粗隆间骨折患者除危重患者外，高龄合并内科疾病不是手术禁忌证，应尽早手术，以避免因卧床而产生的肺部感染、褥疮等并发症。但老年患者常合并有内科疾病，如高血压、心血管病、慢性支气管炎、糖尿病等，故入院后应尽早请内科相关专业医师会诊，控制内科疾病，一般在伤后3～5 d内手术。术中加强监护，避免血压波动，术后继续对内科疾病治疗。早期手术既有利于骨折复位及固定，又可以预防各种并发症，降低死亡率。
3.2 手术中注意事项 a)应用DHS内固定的关键是钻入股骨颈的导针角度及位置要正确，位于股骨颈正侧位的中心或稍偏下。若导针角度过大或偏小，则在拧入粗纹髋螺钉，上套筒钢板后，钢板不能与骨干相贴，如果勉强拧入骨螺钉，可出现骨折处向内或外张开，影响骨折愈合。所以钻入导针前应在股骨颈前面钻1根克氏针于股骨头内，以确定前倾角，钻入导针应在C型臂X线机透视下用导针角度定位器固定角度并保持前倾角钻入，如果没有C型臂X线机，可切开前方关节囊，用手指摸清股骨颈前面及上下面，凭手感钻入导针。b)对顺粗隆骨折患者，沿导针向股骨颈内拧入粗纹髋螺钉时，骨折近段(即股骨颈侧)可能出现旋转移位，在拧入粗纹髋螺钉后需纠正旋转移位再上套筒钢板。c)粗螺纹髋螺钉拧入的深度要合适，一般距股骨头皮质下1～1.5 cm［4］，螺钉尾端在套筒内位置要合适，太深与尾加压螺钉连接太少，术后易出现脱出套筒，太浅则起不到静力加压作用［5］。d)对粉碎不稳定的粗隆间骨折，内侧骨皮质损伤严重，应做后内侧植骨，也可将远折端内移穿钉，使不稳定骨折变为稳定。本组有8 例采用内移穿钉，效果良好。e)对顺粗隆骨折患者，DHS固定后在粗纹螺钉上方拧入1颗松质骨螺丝钉可以增加旋转稳定性［6］。f)对老年股骨粗隆间骨折，术中不主张对骨折加压，加压可能使粗纹髋螺钉松动，同时也可能造成骨折块移位。
3.3 术后要注意预防各种并发症 术后第2天可在床上坐起，行伤肢髋、膝、踝、趾间关节的主动和被动活动，口服小剂量阿斯匹林以预防深静脉血栓，鼓励病人深呼吸、咯痰以预防肺部感染。本组有1 例86 岁患者，术前心电图检查基本正常，在术后第3天出现急性心肌梗塞，经抢救治愈，所以术后要加强心电监护。
DHS具有加压与滑动双重功能，当骨折愈合时，粗纹螺钉可从尾部后退，避免钉尖顶出股骨头，是治疗老年股骨粗隆间骨折患者较理想的内固定钉。
【参考文献】［1］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1995：191200.
［2］黄山东，尹庆水，尹飚，等.AO动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折［J］.临床骨科杂志，2004，7(2)：197198.
［3］黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析［J］.中华骨科杂志，1984，4(6)：349353.
［4］王兴盘，罗家红，毛贤智，等.DHS治疗股骨转子间骨折68例临床分析［J］.实用骨科杂志，2008，14(1)：1719.
［5］刘德云.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折［J］.实用骨科杂志，2008，14(1)：2122.
［6］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则［M］.第1版.北京：华夏出版社，2003：441444.
