胸腰椎骨折AF钉治疗手术失误及并发症分析
发表时间：2009-11-04 浏览次数：525次
作者：刘云华,马巍 作者单位：1.陕西省友谊医院，陕西 西安 710068；2.西安交大一附院，陕西 西安 710061
【摘要】 目的：分析AF钉治疗胸腰椎骨折术中失误及并发症并提出预防措施。方法：2003年8月到2008年8月，共完成胸腰段脊柱骨折AF钉固定87例，对其中术中失误4例，术后并发症6例进行分析。结果：术中失误4例中2例为开路锥穿出椎体外侧，2例为上位螺丝钉打入椎间隙。分析原因为矢状角和水平角出现偏差，发现后立即纠正，拍片检查位置恢复正常。术后并发症6例中1例感染，5例断钉。感染病例抗感染治疗后恢复。5例断钉分别发生于术后7个月以后。分析原因为钉一杆部应力集中、植骨量不够。结论：术中失误的预防措施为准确定位。术后并发症的预防措施为术中植骨恢复前、中柱高度，螺丝钉紧固时使所有螺丝钉受力均匀，避免某点应力集中，医生指导病人按时进行功能锻炼，内固定的AF系统要按时取出。
【关键词】 AF钉；治疗；胸腰椎；骨折；失误；并发症
作者于2003年8月到2008年8月共完成AF钉内固定胸腰椎爆裂骨折87例，其中术中失误4例，术后并发症6例，分析其原因及预防措施如下。
1 临床资料 本组87例，男72例，女15例。交通伤38例，坠落伤39例，压砸伤6例，其他伤4例。损伤节段：T1230例，L134例，L217例，L32例，L42例，T12和L1两相相邻椎体同时骨折2例。爆裂骨折62例，楔形骨折11例，骨折伴脱位14例，均为不稳定型骨折。合并脊髓损伤28例。受伤后到手术时间5 h～7 d，平均2.5 d，行椎管减压46例。本组均接受AF内固定手术。所有病例术中均拍片检查。
2 手术方法及术中出现的失误 硬膜外麻醉或局部麻醉。腹部悬空俯卧位，以伤椎为中心后正中入路，充分暴露伤椎及上下邻近椎体的椎板、关节突及横突。根据Weinstein解剖定位法定位，定出螺丝钉钉道。在完成这一工作时出现了2例开路椎穿出椎体外侧。2例上位螺丝钉打入椎间隙。术中拍片发现问题后按矢状角和水平角及时进行了纠正。安装AF系统的杆状撑开装置，2例T12L1相邻椎体骨折病例使用加长撑开杆。通过旋转钉-杆螺丝钉帽获得畸形椎体前缘高度的恢复，通过旋转撑开杆的伸缩螺丝获得椎间隙高度的恢复。放射学检查提示椎体骨折复位满意后，对本组46例椎管狭窄病例进行了椎管减压。减压后对向椎管内移位的骨块进行顶压复位。全椎板减压的病例于髂后上嵴取骨，根据需要修成燕尾状，卡夹于伤椎上下棘突之间进行植骨。局部引流，常规关闭手术切口。麻醉作用去除后即进行股四头肌等长收缩，踝关节跖屈背伸活动，并进行小腿三头肌肉的按摩，以防下肢深静脉血栓形成。无神经损伤的病例于2周~3周后佩带腰围扶拐下床活动。
3 结果 经X线片测量术前椎体高度及术后变化，除6例并发症外，均获解剖复位。术后2周1例深度感染，切开引流抗生素应用后愈合。5例断钉，分别出现于7个月、9个月、10个月、12个月、16个月。
4 讨论
4.1 术中失误分析及预防
(1)术中钉道偏差原因：术前缺乏对所固定椎体详细，准确的测量；螺丝钉偏向椎体外侧的2例病例，制备钉道时水平角相对于所固定的椎体偏小，在纠正时，作者加大了角度并获得了明显的骨性手感，再次拍片确定其在正常位置；螺丝钉偏向椎间隙的2例，分析其原因为钉道没有垂直于椎体后缘，SSA角上扬。因为椎弓根偏于椎体的上平面，钉道远端向上倾斜后很容易进入椎间隙。(2)预防措施：术前阅片，测量相关数值及角度；术中根据解剖标志确定进钉点后，确定水平角和矢状角；进入开口锥时，一定要有明确的骨性手感；以测深探针反复探测钉道的顶端及四壁，顶端必须是盲端质硬，回拉时四壁有骨性磨擦感；钉道内放置金属标志针拍片监测，左右侧的标志针尾端要有区别，区分左右侧。
4.2 术后并发症分析及预防措施 深感感染1例，分析原因为：术前准备不充分，全身情况较差，局部处理不当；术中无菌操作不严格；术后未能给予足够的抗感染及营养支持治疗。预防措施为：术前充分准备，术中及术后换药要严格无菌操作，术后给予相应的抗生素并加强营养支持治疗。 术后断钉5例，均发生于钉-杆结合部，分析原因为：(1)钉-杆结合部为应力集中区，当受到反复的剪力作用时易发生疲劳而折断；(2)在5例断钉中有3例椎体前中柱均被破坏，属不稳定性骨折。不稳定性骨折在活动时使AF系统承受较大的负荷，导致在钉-杆结合处应力集中而发生断裂；(3)术中因椎体损伤严重，局部植骨融合不够，未能完全解剖复位，导致内固定所承受的应力较大，最终致螺丝钉折断；(4)2例断钉发生于12个月和16个月，分析原因为行坚强内固定后没有及时取出内固定物，导致疲劳断钉。 预防措施：(1)椎体损伤严重者，骨量丢失较多，手术中要尽可能解剖复位，复位后的骨缺损要充分植骨融合，这样既可以恢复椎体的高度，减少AF钉所受的应力又可以恢复中柱的高度和强度，充分发挥AF系统的脊柱后方的张力带作用。许多学者强调固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施；(2)在术中紧固螺丝钉时，使每一个受力点受力均匀，防止应力集中，过度疲劳；(3)医生要指导患者的术后功能锻炼，根据患者的情况制定计划，一定避免过早活动以防止增加螺丝钉的剪力；(4)骨折愈合后要及时取出内固定物，防止出现疲劳断钉。
4.3 AF钉所具有的角度椎弓根螺丝钉，球面的钉-杆固定螺帽，可以伸缩的撑开杆和将两侧合成一体的连杆，都使该系统能够简便、牢固、合理的进行脊柱胸腰椎骨折的固定。随着该系统的普及，与其相关的问题也随之增加。作者提出术中失误及并发症的讨论，目的是使该治疗方法在使用中能够吸取前车之鉴，扬长避短。
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