手术治疗对冲性额颞部脑损伤112例分析
发表时间：2009-08-08 浏览次数：579次
作者：廖洪民 黄建军 朱家伟 作者单位：贵州航天医院神经外科，贵州 遵义 563003
【摘要】 总结对冲性额颞部脑损伤的手术经验，认为脑损伤严重广泛者应采用大骨瓣开颅，重视手术中的各环节，可以减少术后并发症、提高疗效。
【关键词】 颅脑损伤 血肿 开颅术
对冲性脑损伤是神经外科常见急症，出现严重颅内压增高或脑疝者必须立即手术治疗以控制病情，挽救生命。我科自2003年1月～2008年5月共开颅手术治疗对冲性额颞部脑损伤112例，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组男性89例，女性23例；年龄21～78岁，平均47.6岁。致伤原因：道路交通伤56例，坠落伤34例，摔伤22例。着力部位：枕部49例，顶枕部30例，颞枕部24例，多处着力9例。入院GCS评分:9～12分46例，6～8分51例，3～5分15例。已发生脑疝18例，术前准备或保守观察期间发生脑疝11例。
2 影像资料 术前颅脑CT扫描1～3次，显示额颞挫裂伤位于单侧72例，双侧40例。伴硬膜下和（或）脑内血肿86例，血肿总量15～120ml，中线结构移位＞5mm 95例，均有侧脑室及环池明显受压或消失。
3 手术治疗 急诊手术85例，保守治疗中转手术27例。单侧开颅78例，其中常规骨瓣开颅31例，扩大翼点入路开颅35例，标准外伤大骨瓣开颅12例。双侧开颅34例，其中一侧大骨瓣、对侧常规骨瓣开颅17例，一侧大骨瓣、对侧小骨窗开颅14例，双侧大骨瓣开颅3例。术中彻底清除血肿、坏死脑组织。硬脑膜原位缝合11例，减张缝合32例，敞开减压69例。骨瓣复位固定11例，骨瓣漂浮17例，去骨瓣减压84例。
4 结果 术后迟发性血肿9例，并发手术区血肿7例，癫痫1例，消化道出血16例，肺部感染11例。术后放弃救治5例，死亡11例。死亡原因：脑干功能衰竭7例，多器官功能衰竭4例。复发性或迟发性血肿再次手术8例。存活者术后3周GOS评分：良好69例，中残21例，重残4例，植物生存2例。
讨论 对冲性脑损伤主要位于额、颞叶前部和底部，常伴发硬膜下和（或）脑内血肿，病情变化快，易发生脑疝，本组术前已发生脑疝者占25.9%。颅脑CT扫描能快速确诊，但伤后早期的CT扫描不能反映颅内的动态变化，迟发性血肿在对冲伤中发生率较高［1］。动态CT扫描对诊断和治疗有重要意义。本组27例首次CT扫描无手术指征，复查后才确定中转手术。 传统额颞部马蹄形切口和骨瓣难以显露额颞底部和充分减压，本组脑挫裂伤重者采用常规骨瓣开颅的效果较差。目前，对严重额颞部脑损伤则多用扩大翼点入路大骨瓣开颅或标准外伤大骨瓣开颅术，其疗效优于常规骨瓣开颅［2］。大骨瓣开颅术的特点是骨窗范围大，下缘低达颅底，咬除了蝶骨嵴外侧部，减压充分。双侧损伤者，可根据损伤的具体情况采用冠状切口双额开颅、双侧额颞部开颅或一侧开颅对侧保守治疗，但原发脑损伤严重广泛者往往预后不良。 笔者体会大骨瓣开颅术有许多环节需要仔细和正确处理，才能减少并发症，提高手术疗效。为避免脑干受压过久而影响疗效，已发生脑疝者应先在颞部钻孔减压后再完成余下的开颅操作。骨窗下缘须扩大咬除至颧弓水平，并咬除蝶骨嵴外侧部，能获得充分的侧方减压，也避免了外侧裂血管受压。伴有颅内血肿而脑压很高的患者，先在硬膜上作一小切口，吸除部分血肿减压，并采取静滴甘露醇、短时过度换气等措施，使颅压逐渐降低后才完全剪开硬脑膜，可避免严重脑膨出造成皮层裂伤或影响下一步手术操作。术中要彻底清除失活脑组织，否则术后脑水肿和颅高压难以控制，也容易发生迟发性血肿，本组3例术后血肿与此有关。彻底清除的标准是脑变软、下陷、恢复搏动［3］。术中保护好外侧裂血管及皮层引流静脉，对减轻术后脑淤血水肿、控制迟发性颅高压以及神经功能恢复有积极的作用。创面必须耐心、妥善止血，防止术后血肿复发。关颅前冲洗硬膜下腔并放置引流管，可减轻术后脑血管痉挛。根据脑挫裂伤严重程度、脑张力和搏动情况决定是否缝合硬膜和去骨瓣减压，既往我们对脑损伤严重者不缝合硬膜，硬膜平铺于脑表面，硬膜瓣间的区域铺上明胶海绵，颞肌与皮瓣需彻底止血，去骨瓣减压或骨瓣漂浮。近年主张取颞肌筋膜等减张缝合硬脑膜，可减少术后并发症，有更好的疗效。本组硬膜减张缝合者效果满意，但须注意缝合后硬膜应无张力。手术后并发症可能严重影响预后，因此术后观察不容忽视，并及时复查CT，尽早发现和处理并发症，给予积极的综合治疗才能有效降低伤残、死亡率。
【参考文献】 ［1］黄海能，赵邦.对冲性额颞部脑损伤的临床特征与手术治疗［J］.创伤外科杂志，2005，7（4）：298.
［2］池京洋，只达石，王宏，等.扩大翼点入路治疗额颞部重型颅脑损伤分析［J］.中国急救医学，2007,27(2):113-114.
［3］段国升，朱诚.手术学全集.神经外科手术学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2004.97-98.
