膈神经移位术中应用生物膜防止神经黏连的临床研究

　　作者：叶作舟，史其林，姜晓琪，陈臣，顾玉东    作者单位：上海市华山医院手外科，上海 200040

　　【摘要】目的 研究生物膜在膈神经加移植神经移位至肌皮神经主干的术式中防止神经黏连的作用。方法 回顾性地对行两种术式病例的长期随访资料进行统计学分析。有效随访资料者58例,其中使用生物膜（实验组）27例;不使用生物膜（对照组）31例。总结两者的恢复有效率、优良率、恢复时间，进行两组间比较的统计学分析。结果 实验组优14例、良8例、差5例,有效率81.48%，优良率达51.85%。恢复时间（8.7±2.1）个月。对照组优8例、良16例、差7例,有效率77.42%，优良率达25.81%。恢复时间（11.8±1.8）个月。结论 膈神经移位术中使用生物膜处理神经吻合口能有效地防止周围神经黏连，促进周围神经再生，提高手术疗效，缩短恢复时间。适宜在临床工作中推广应用。

　　【关键词】  生物膜 臂丛神经 膈神经

　　Clinical analysis on the preventive effect of biofilm on nerve adhesion in the phrenic nerve transfer to musculocutaneous nerve

　　YE Zuozhou，SHI Qilin,JIANG Xiaoqi,et al.

　　（Department of Hand Surgery，Huashan Hospital,Fudan University，Shanghai  200040，China）    　　Abstract：  Objective  To evaluate the preventive effect of biofilm on nerve adhesion in the phrenic nerve transfer to musculocutaneous nerve.Methods  Retrospective analysis of the longterm physical examination data of phrenic nerve transfer was carried out in 58 cases.The nerve anastomosis site was wrapped by biofilm in 27 cases,and the other 31 cases were without biofilm.The treatment outcome was followed and summarized.Results  In the group with biofilm,14 patients had M4,8 patients had M3 and 5 patients had M2.The effective rate was 81.48%,while the excellent and good rate was 51.85%,the recovery time was （8.7±2.1）months.In the group without biofilm,8 patients had M4,16 patients had M3 and 7 patients had M2.The effective rate was 77.42%,while the excellent and good rate was 25.81%,the recovery time was （11.8±1.8）months.ConclusionBiofilm can be advocated for clinical application in that it possesses such advantages as prevention of nerve adhesion,shorten recovery term and reliable treatment outcome for function restoration.     　　Key words：biofilm;brachial plexus;phrenic nerve    　　臂丛神经损伤后上肢功能的恢复,一直是周围神经外科中的一大难题。一般认为首先应考虑的是肘关节屈曲功能的恢复。目前常用的神经移位术是将膈神经移接于肌皮神经［1］,这一手术有两种术式:一是通过移植神经桥接后将膈神经移位至肌皮神经主干;二是将膈神经直接移位至上干前股中的肌皮神经束。但是术中若发现锁骨后有严重瘢痕黏连或上干前股质地较硬、缝合口有张力等情况,都不宜作第二种术式。膈神经加移植神经移位至肌皮神经主干的术式,可以保证神经断面瘢痕的彻底切除,并保证神经缝合口无张力,有利于神经再生。但也存在一些缺点:一是神经再生必须通过两个缝合口,每个缝合口均有结缔组织生长,可产生妨碍神经再生的不利影响。二是增加了神经再生的长度,因为移植神经一般均较神经缺损的长度要长,延长了神经再生的时间。三是移植段神经的缺血性变化及移植神经的瘢痕化都能使神经再生在移植神经中更为困难。而应用生物膜处理神经吻合口促进神经再生已在动物实验中得到证实，并已投入临床应用。在此我们仅对膈神经加移植神经移位至肌皮神经主干的术式中应用生物膜的疗效作一回顾性研究。

　　资料与方法

　　1  临床资料    　　本组共58例,均为2004～2007年在华山医院作膈神经移位术的全臂丛神经根性撕脱伤患者。男性52例,女性6例;年龄4～53岁,平均27.1岁。左侧26例,右侧32例。病因:高处坠落伤4例,机器牵拉伤7例,道路交通伤47例。临床表现：(1)全臂丛神经根性损伤患者；(2)查体：患肢屈肘不能,肱二头肌无肌收缩，并有肌萎缩；(3)术前肌电图提示肌皮神经完全损伤，肱二头肌无运动单位，膈神经功能正常。手术距受伤时间为1～12个月,平均5.8个月。

　　2  实验分组    　　实验组(使用生物膜):27例，平均年龄为(26.6±3.3 ) 岁。受伤距手术时间(5.5±1.8)个月。对照组(不使用生物膜):31例，平均年龄为(27.4±3.1)岁。受伤至手术时间为(6.0±1.5)个月。生物膜选用迪康T2型聚DL乳酸可吸收医用生物膜(成都迪康中科生物医学材料，10cm×8cm）。

　　3  手术方式    　　切口与暴露:全身麻醉。取仰卧位,患侧肩下垫枕、头转向健侧。于锁骨上2cm处,沿锁骨作平行切口8cm左右。切开皮肤、皮下组织,颈阔肌,牵开或切断并结扎颈静脉,肩胛舌骨肌,颈横动静脉后,暴露前斜角肌及臂丛神经。    　　神经移位术:(1)在前斜角肌表面显露膈神经,电刺激证实膈肌有收缩后,在远端切断、备用。(2)作锁骨下切口,暴露并保护头静脉，经胸大肌与三角肌间隙深入，暴露肌皮神经后,根据神经缺损距离，取适当长度桡神经浅支将膈神经桥接移植至肌皮神经外侧1/3处［2］。    　　实验组:用生物膜片包裹两处缝合口并将两边缝合成管状,生物膜管长约3cm,神经缝合口在其中点,生物膜管两端各与神经外膜缝合2针。

　　4  术后处理    　　头胸支架固定患者6周,去固定后指导患者作系统的臂丛康复治疗［3］。

　　结果

　　1  两组数据的可比性    　　对两组数据中的年龄、受伤至手术时间、损伤类型，移植神经长度分别进行非配对t检验。结果两者差异无显著性意义(P>0.05)。两组数据具有可比性。

　　2  两组患者随访结果    　　所有病例术后进行长期随访,每间隔2～3个月复查1次,最长随访4年,平均随访时间为(26.7±7.2)个月。随访内容:（1）检查肱二头肌肌力收缩情况;（2）对患者进行康复治疗,训练如何进行肱二头肌收缩运动。    　　参照顾玉东［2］提出的臂丛神经功能评定标准中的肘关节评定方法,对肘关节的屈曲范围进行测量来评判肱二头肌的肌力;优:肘关节屈曲>90°,肱二头肌肌力>4级;良:肘关节屈曲60°～90°,肱二头肌肌力3级;差:肘关节屈曲<60°,肱二头肌肌力0～2级。

　　2.1  实验组  其中肱二头肌肌力达到M4级14例,M3级8例,M2级以下者5例。手术有效率(肱二头肌肌力恢复达M3以上) 达81.48%,优良率(肱二头肌肌力恢复达M4以上)达51.85%。本组术后肱二头肌出现收缩时间为（8.7±2.1）个月。

　　2.2  对照组  其中肱二头肌肌达到M4级8例,M3级16例,M2级以下者7例。手术有效率(肱二头肌肌力恢复达M3以上) 达77.42%,优良率(肱二头肌肌力恢复达M4以上)达25.81%。本组术后肱二头肌出现收缩时间平均（11.8±1.8）个月。

　　2.3  统计学分析    　　比较两组手术有效率：经卡方检验χ2=0.15，P>0.05,差异无统计学意义。比较两组手术优良率：经卡方检验χ2=4.16，P<0.05,差异有统计学意义。比较两组术后恢复时间：经t检验t=6.21，P<0.05,差异有统计学意义。

　　讨论    　　随着组织工程学和材料学的发展,聚乳酸类材料已经被美国FDA批准用于人体。迪康公司以聚DL乳酸为原料生产的可吸收医用膜,为白色织状物,质地柔软,对组织无损伤、无刺激,具有微孔结构(孔径范围1～30μm),具有优良的贴附性,可以透过水分子和空气,还可以在膜中添加各种医用辅料,改善膜的柔软性、透气性、降解速度等。可吸收医用膜能在体内维持隔离作用1个月,2～4个月左右完全降解吸收,降解过程为在体内完全分解为乳酸单体,最终经三羧酸循环形成二氧化碳和水,无毒性［4，5］。    　　本组58例中，实验组19例使用医用生物可吸收膜后，手术有效率为81.48%，优良率为51.85%；而对照组23例手术有效率为77.42%，优良率为25.81%。从数值上看,实验组疗效优于对照组,经统计学处理提示组间手术优良率差异有统计学意义。本组结果同时证实,实验组术后恢复时间明显短于对照组,亦提示实验组术后恢复较好。    　　周围神经损伤后的再生是一个很复杂的生物化学，细胞学过程，影响这一过程的因素很多，其中吻合口处微循环的情况，瘢痕的形成，周围组织床血运是主要的影响因素之一。瘢痕组织早期可以阻碍神经轴芽向远端延伸，晚期又会压迫神经吻合口，妨碍神经功能的恢复。    　　生物膜具有良好的生物相容性，无毒、无抗原性, 柔软可屈, 不会造成医源性损伤，可被机体完全吸收，吸收后形成假鞘及间皮组织，能为神经提供光滑的组织床，从而减轻神经吻合口与周围的黏连［6］。同时生物膜管将神经吻合口与周围组织隔开，从而其管腔能维持吻合口局部内源性神经因子［7］的浓度， 起到类似于神经再生室的作用，促进周围神经的再生［8］，最大限度地恢复神经的功能。    　　结论：臂丛神经损伤患者在行膈神经加移植神经移位至肌皮神经主干术中应用生物膜可有效防止神经吻合口黏连，促进神经再生，提高手术疗效，缩短恢复时间。适宜在临床工作中推广应用。

【参考文献】  　 ［1］顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.第2 版.上海:上海医科大学出版社,2001.140.

　　［2］顾玉东.手外科手术学［M］.上海:上海医科大学出版社，1998.468-469.

　　［3］张丽银,顾玉东.臂丛神经根性损伤术前术后的康复治疗［J］.中华手外科杂志,1998,14（3）:172-174.

　　［4］Athanasiou KA,Niederauer GG,Agrawal CM.Sterilization,toxicity,biocompatibility and clinical applications of polylactic acid /polyglycolic acid copolymers［J］.Biomaterials,1996,17(2):93-102.

　　［5］Iliopoulos J,Cornwall GB,Evans RO,et al.Evaluation of a bioabsorable polylactide film in a large animal model for the reduction of retrosternal adhesions［J］.J Surg Res,2004,118(2):114-153.

　　［6］Kirsch M,Terheggen U,Hofmann HD.Ciliary neurotrophic factor is an early lesion-induced retrograde signal for axotomized facial motoneurons［J］.Mol Cell Neurosci,2003,24(1):1130-1138.

　　［7］Lundborg G.Nerve regeneration and repair: a review［J］.Acta Orthop Scand,1987,58(2):45-69.

　　［8］Varejao AS,MeloPinto P,Meek MF,et al.Methods for the experimental functional assessment of rat sciatic nerve regeneration［J］.Neurol Res,2004,26(2):186-194.