经骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂骨折

作者：奚江明 王国普 胡福云 邓军作者单位：广东省深圳市宝安区石岩医院骨科 　广州暨南大学华侨医院骨科 【摘要】  目的 分析和探讨骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的可行性及临床疗效。方法 回顾性分析我科自2001年12月～2007年10月收治的64例单锥体胸腰椎爆裂性骨折患者的临床资料，其中单纯行跨骨折椎的4钉固定术（A组）34例，包括骨折椎椎弓跟固定的6钉固定术（B组）30例。随访12～36个月（平均18.3个月）分别从病人骨折椎前缘高度、失状面Cobb角、神经功能恢复、内固定失败率（断钉，断棒及退钉等）及腰背痛方面进行评价。结果 虽然两组骨折椎前缘高度和失状面Cobb角的即刻改善无明显差别（P>0.05），但B组的骨折椎前缘高度和失状面Cobb角均优于A组（P<0.05）。两组的神经功能评定比较差异无统计学意义。B组较A组有较低的腰背疼痛及内固定失败率。结论 经骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂性骨折是切实可行及有效的方法，值得临床探讨应用。【关键词】  爆裂性骨折 腰椎 胸椎 椎弓根器械 骨折固定术　　reatment of thoracolumbar burstfractures with fixation through the pedicle of fractured vertebra 　　XI Jiang-ming, et al. 　　(Shiyan Hospital, Shenzhen, Guangdong 518101 China)    Abstract】  Objective  To analyze and investigate the feasibility and clinical therapeutic efficacy of reduction and fixation through the pedicle of fractured vertebra in treatment of thoracolumbar burst fractures.   Methods  Clinical data of 64 cases of level thoracolumbar burst fracture in our department from December 2001 to October 2007were retrospectively analyzed. All the cases were followed up for 12 to 36 months(18.3 months on average),and two groups were comparative analyzed from five aspects, that is fractured vertebra height, the Cobb' angle, nerve functions，internal fixation failure, and back pain. Results  While the fractured vertebral height and the Cobb's angle of two groups had no significant difference immediately(P>0.05)，B group was obviously better than A group(P<0.05),The nerve functions of two groups hadn't significant difference, and B group had lower rates of back pain and internal fixation failure. Conclusions  Reduction and fixation through the pedicle of fractured vertebra was an effective therapeutic option to treat the thoracolumbar burst fractures and deserved clinical study and expansion.    　　【Key words】  Burst fracture  Lumbar  Thoracic  Transpedicular instrumentation  Fracture fixation    　　胸腰椎爆裂性骨折稳定性差，往往伴随椎管填塞及脊髓神经损伤，短节段椎弓根钉内固定被认为是目前较为理想的经脊椎后路固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法［1］。然而传统的短节段固定方法是经骨折椎邻近的上下位椎弓根植入螺钉进行复位固定，具有较高的失败率［2］。我科自2001年12月～2007年10月，尝试加用经骨折椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，并与传统方法进行比较，以期为临床提供参考。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  我科自2001年12月～2007年10月共收治单椎体胸腰椎爆裂性骨折患者64例，男57例，女7例；年龄26～58岁，平均41.5岁。致伤原因：重物砸伤28例（其中煤矿矸石砸伤23例），交通伤23例，高处坠落伤13例。骨折部位包括：T11 11例，T12 16例，L1 17例，L2 14例。L3 6例。按椎管填塞面积分为四度：Ⅰ度（占位小于1/4椎管）20例，Ⅱ度（占位1/4～2/4椎管）29例，Ⅲ度（占位2/4～3/4）11例，Ⅳ度（点位大于3/4椎管）4例。按Denis骨折分类均为爆裂性骨折。神经功能评定按ASIA脊髓神经功能障碍分级标准，A级14例，B级30例，C级13例，D级6例，E级1例。受伤至手术时间6h～4d，平均36h。所有病人均常规行注射用甲泼尼龙琥珀酸钠溃击治疗［3］，其中A组34例单纯行跨骨折椎的4钉固定术，B组30例行包括骨折椎椎弓根固定的6钉固定术。

　1.2  手术方法  手术医师为同一人。手术在硬腊外麻醉或全麻下进行。均采用俯卧位，胸前置“U”形垫，腹部悬空。术前均行体表金属针定位摄片及CT测量椎弓根最小径。术中均采用以骨折椎为中心的事正中入路，显露骨折椎及上下邻椎的双侧关节突，结合平头克氏针并根据手感进钉。胸椎采用Roy-Camile法进钉，腰椎爱用人字嵴顶点法进钉。    　　A组病人均采用传统后路短节段椎弓根钉内固定，通过骨折椎的邻位椎椎弓根撑开复位固定，然后行椎管内探查、复位骨折椎椎体后壁骨块及减压等，最后行后外侧植骨融合术；B组病人首先在骨折椎邻位椎椎弓根植入螺钉，用Docher钳固定骨折椎横突基底部，以稳定其椎弓根。据CT片先将螺钉植入相对完整的一侧椎弓根，并根据术中X线透视确定椎弓根钉进入时内倾、尾倾的角度及尝试以愉好通过骨折椎椎弓根全长或固定棒，并与同侧椎弓根钉连接，防止操作时骨折椎的另一椎弓根钉，按照固定区的正常矢状面形态将棒预弯，先将上下端螺钉与预弯棒固定，然后用旋紧固定骨折椎椎弓根钉。双侧依次交替撑开复位并拧紧顶丝，术中透视结合术中所见直至复位满意，最后安装横连杆，并行后外侧植骨融合术。

　　1．3  评定方法  分别从病人伤椎前缘高度比、矢状面Cobb角、神经功能恢复、内固定失败率（断钉断棒退钉等）及腰背痛进行评价。伤椎前缘高度比等于伤椎前缘高度与其上下邻位椎体前缘高度之和的平均值灾害比再乘以100%；伤椎矢状面Cobb角为伤椎的上位椎货栈的上终板与伤椎的下位椎体的下终板垂直延长线的交角；内固定失败评定后采用术后X线观察椎弓根螺钉松动、断裂或断棒的情况；神经功能评定按ASIA分级方法。

　　1．4  统计学处理  所有数据无采用SPSS 11.5统计软件进行分析处理，比较采用两样本的t和u检验方法,P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果    　　所有患者随访12～36个月,平均18.3个月，无死亡或神经损伤症状加重者。骨折椎前缘高度及矢状面Cobb角的术前、术后比较差异均有显著性意义（P＜0.05）；术后2周与术后1年比较两组间差异无显著性意义（P＞0.05）。表明骨折椎高度及矢状面Cobb角均较术前有显著性改善，而随访至术后1年时，骨折椎高度及矢状面Cobb角均有不同程度的丢失，但与手术前比较仍有明显改善。虽然两组的骨折椎前缘高度的矢状面Cobb角的即刻改善率无明显差别（P＞0.05），但在随访时，B组的骨折椎前缘高度和矢状面Cobb角均优于A组（P＜0.05）。表明经骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，在一定程度上减轻了骨折椎高度和矫正的丢失。见表1。

　　表1  胸腰椎爆裂性骨折术后X线评估（略）

　　注：①与术前同组同一评估参数相比差异有统计学意义， P＜0.05；②与A组同一随访时间的评估参数相比差异有统计学意义，P＜0.05；③与A组术后2周的同一评估参数相比差异有统计学意义，P＜0.05；④与B组术后2周的同一评估参数相比差异无统计学意义，P＞0.05。    　　两组的神经功能评定比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明B组至少可与A组获得同样的神经功能恢复，并不会增加神经的继发损伤。而且B组较A组有较低的腰背疼痛及内固定失败率。见表2～3。

　　表2  神经功能评分及恢复情况（略）

　　表3  术后并发症情况（略）　　　　3  讨论      　　自Boucher于1959年最提出经椎弓根内固定技术以来，因其可提供安全、坚强的短节段脊柱内因定，且疗效确切而得以广泛应用［4］。短凶段椎弓根钉复位内固定被认为是目前较为理想的经脊柱后路固农业政策治疗胸腰椎骨折的可靠方法。传统的单纯椎弓根钉复位内固定，短期临床疗效满意，远期则容易出现断钉、断棒、退钉或钉棒弯风、骨折椎椎体高度及矫正丢失、甚至出现后凸畸形等。为克服单纯椎弓根钉治疗胸腰椎骨折术后内固定失败及矫正丢失的主要缺陷，目前又出现了加用经骨折椎椎弓根固定的6钉固定术。

　　近来有学者［5-7］提出，脊柱骨折后通过韧带轴向复位，虽可使与韧带相连的骨块重新排列复位并最大限度恢复伤椎外形，但复位后椎体呈蛋壳样改变，伤椎及其上下间隙并不具备负重能力，载荷主要通过内固定传导。因此，在伤椎置入椎弓根螺钉并不能有效增加脊柱轴向承载能力及初期稳定性，也就不能降低术后矫正丢失及内固定失败率。而对于未合并前后纵韧带断裂的胸腰椎爆裂性骨折，行跨节段椎弓根钉固定后，其稳定性足以满足临床需要，不必再行骨折椎的固定。因其不仅没有明显提高固定节段稳定性，反而增加了患者的经济负担、手术时间与风险。然而传统方法是通过纵向撑开，并得用前后纵韧带的夹板作用，使压缩的椎体恢复高度和外形。如果椎体前后纵韧带断裂，纵向撑开力就不能有效传导到骨折椎体，甚至可能会引起过度撑开或骨折椎体后凸畸形加重，进一步加重脊髓神经的损伤。在骨折椎植入螺钉可显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷，并可为复位提供一个支点，使复位更加符合力学机制，从而显著提高其抗应力的能力，并使固定的稳定性显著增强［8］。我们本组资料也表明，经骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，不仅可获得与传统单纯行跨骨折椎的4钉固定术同样近期临床疗效，也能明显减少后期的矫正丢失。    　　短节段椎弓根钉内固定是螺钉借助完整坚强的椎弓根来完成椎体的间接复位与有效固定的，因此椎弓根的完整性是实施该术的前提。故而有学者［9-10］认为，经骨折椎椎弓根固定是没有依据且危险的。然而我们在临床中却发现，大部分胸腰椎爆裂性骨折骨折椎的前中柱是呈爆裂性，而后柱却往往是完整的，且骨折椎的椎弓根大部分亦较完整，较少出现双侧的椎弓根骨折，只不过是骨折椎椎弓根与椎体后缘的结合部骨折相对多见。这些影像学特点提示，经骨折椎椎弓根放置螺钉是可行的，且只要控制椎弓根钉，以仅固定椎弓根全长或稍深入椎体后缘为度，也不会影响椎体内骨折块的复位。    　　我们在临床中也体会，经骨折椎椎弓绿肥固定术并不是适合所有的胸腰椎爆裂性骨折，在病例的选择上需谨慎，椎体压缩超过3/4，往往伴随着骨折椎椎弓根的崩裂，且棘上棘间韧带毁损较重，或术前CT证实双侧椎弓根骨折的病例，我们不主张行经骨折椎椎弓根固定术。另外对于矢状位Cobb角大于45°的，应权衡利弊，必要时应用或加用前路固定术。    　　综上所述，经骨折椎椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂性骨折可与传统的短节段椎弓根钉内固定术获得同样的近期改订疗效，且不会加重神经的损伤，还能明显的减少术后病人的腰背疼痛及内固定失败的发生率。经骨折椎椎弓根固定技术要求相对更高，病人的经济负担又相更大，而我们的远期临床资料又尚不十分完善，对胸腰椎爆裂性骨折行经骨折椎椎弓根钉内固定术，是否能获得较高的综合社会效益，还有待更多学者的探讨。

【参考文献】  　　［1］ Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using poedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine,2007,32(14):1503-1507

　　［2］ Peter D，Angevine CA，Dickman PC，et al.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation［J］.Spine，2007,32(13):1466-1471

　　［3］ Ates O，Cayli S，Altinoz E，et al.Effects of reveratrol and methylprednisolone on biochemical,neurobehavioral and listopath ological recovery after experimental spind cord injury［J］.Acta pharmacd sin，2006，27(10):1317-1325

　　［4］ Molinari RW.Dynamic stabilization of the lumbar spine［J］.Curr Opin Orthop，2007,18(1):215-220

［5］ Daubs MD，kim YJ，Lenke LG.Pedicle screw fixation (T1，T2，and T3)［J］.Instr Course Lect，2007，56:247-255

　　［6］ Alanay A,Vyas R,Shamie AN,et al.Safety and efficacy lf implant removal for parients lumbar spine surgery［J］.J Spinal Disord Tech,2007,20(4):271-277

　　［7］ Valentini MC,Busch K,Ferraris MM.The role of imaging in the choice of correct treatment of umstable thoraco-lumbar fractures［J］.Eur J Radiol,2006,59(3):331-335

　　［8］ Lehman RA Jr,Lenke LG,Keeker KA,et al.Computed tomography evaluation of pekiclescrews placed in the pediatric deformed spine over an 8-year period［J］.Spine,2007,32(24):2679-2684

　　［9］ Hakalo J,Wronski J.Complications of a transpekicular stabilization of thoraco-lunbar burst fractures［J］. Neural Neurolchir Pol，2006，40（2）:134-139

　　［10］ Tsutsumi S,Ueta T,Shiba K,et al.Effects of the Second National Acrte Spinal Cord Injury Strdy of high-dose methylprednisolone therapy on acute cervical xpinal cord injury-results in spinal injuries center［J］. Spine2006,31(26):2992-2996