椎体间加压融合、椎间孔扩大减压治疗腰椎滑脱症
发表时间：2009-08-20 浏览次数：594次
作者：季祝永，孙凤翔，许勤，韩乃富，张文祥，陈宇，邹春锦，张伟峰，薛 荣，陈余庆 作者单位：兴化市人民医院骨科，江苏 兴化 225700
【摘要】 探讨手术治疗腰椎滑脱症的疗效，采用椎弓根系统复位，椎体间加压融合、椎间孔扩大减压治疗腰椎滑脱症26例。治疗优良率占92.31%。
【关键词】 腰椎滑脱症 椎体 椎间孔
自2002年5月以来，我们采用椎弓根螺钉系统和椎体间加压融合、椎间孔扩大减压治疗腰椎滑脱症收到了较好的临床效果，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组26例，男性11例，女性15例；年龄37～72岁，平均51.9岁。病程平均2年6个月。26例中峡部裂17例，退行性滑脱9例；滑脱节段L4～521例，L5～S15例。按Heyevding分类［1］：Ⅰ°滑脱7例、Ⅱ°滑脱19例。所有病例均有1年以上下腰痛及下肢根性疼痛症状，均经保守治疗无效。
2 手术方法 患者俯卧位，采用全麻或硬膜外阻滞麻醉。后正中切口，常规置入椎弓根钉系统，切除浮动椎板，清除峡部纤维瘢痕，扩大神经根管，切除椎间盘，撑开椎间隙，提拉复位螺钉使滑脱椎体复位，X线确认置钉位置及复位满意后锁固螺母，棉片保护下将上位神经根推开，下位神经根向内侧牵开保护，用铰刀将残留椎间盘清除，选用椎体间融合器（Cage）植入者将减压取下自体骨及椎板棘突骨去除附着软组织后咬碎，部分塞入Cage内，剩余部分置入剪去乳头部分的5ml注射器内，用注射器将碎骨块推入椎间隙前部并夯实，然后平行置入预先设计好位置的2枚Cage，沉于椎体后缘下3mm，若植入1枚Cage者则先植骨后再于一侧30°斜形放置，如因经济原因不能使用Cage者，则取自体髂骨植骨并取1枚相应大小的三面皮质骨，紧密嵌入上下椎体间隙。在X线透视下确认Cage位置及椎间隙高度满意后再将椎弓根撑开作用松脱，作椎体间加压锁固。再次探查神经根并扩大神经根管作减压。
3 结果 术中均无神经根及硬膜损伤等并发症，2例后路Cage植入者术后出现短暂一侧下肢后外侧麻木，3周后症状消失；1例术后一侧下肢伸拇肌力减弱，2个月后症状逐渐恢复；1例术后出现短堑性下肢皮肤痛觉过敏。随访时间5～42个月，平均17个月。对患者的疼痛缓解状况、止痛药的应用、日常功能及工作状况进行综合评定并进行术前术后统计比较。根据临床疗效评分系统［2］评分：优15例，良8例，可3例；优良率92.31%。 影像学变化：26例中7例Ⅰ°滑脱及17例Ⅱ°滑脱获得解剖复位，2例Ⅱ°滑脱矫正到Ⅰ°滑脱。术后随访滑脱椎体复位无丢失，椎体高度维持率96.3%。
讨论
1 腰椎滑脱症的手术治疗目的之一是解除马尾神经根受压。单行椎板减压和神经根解压会造成腰椎稳定结构的进一步破坏，使腰椎更加不稳，而应用椎弓螺钉系统治疗腰椎滑脱症可重建脊柱的稳定性，但文献报道会有10%左右的病例出现螺钉松动、滑脱复发及螺钉折断［3］；应用Cage椎体间植骨融合提高了椎体对剪力及旋转应力的对抗作用，起到了界面稳定作用，完全适用于腰椎滑脱复位后脊柱稳定性重建。
2 椎体间植骨融合提供了一个稳定的内环境，影像学并不能证实使用Cage有使椎间融合，长期随访主要观察椎体间未见不稳、滑脱无复发、螺钉无折断，说明Cage与椎弓根钉联合应用可以恢复脊柱的正常序列和力学功能，椎体间的支撑融合不但有利于恢复脊柱的稳定，同时椎体间植骨面积大、融合率高，有利于消除根性疼痛，提高疗效，对椎节稳定、防止滑脱复发、预防椎弓根的断裂具有肯定作用。
3 我们用5ml注射器剪去乳头部分可顺利地将碎骨块推入椎间隙前部并夯实，再植入Cage，并进行椎体间加压融合，不仅增加了植骨量及植骨接触面，提高了Cage融合率，而且可使椎弓根钉上的载荷分享，从而减少了椎弓根钉因应力集中而导致的断钉及滑脱复发，并可防止植骨块及Cage向椎管滑脱。
4 由于经济条件的差异，我们对无条件使用2枚Cage的部分患者，在椎弓根系统复位的基础上单纯使用椎体间加压植骨或采用1枚Cage斜形位置，随访疗效同样满意，文献报道［4］过早下床负重由于腰骶角的关系，L4、L5椎体在下床负重时受向前的剪力及向下的重力的作用，形成向前下的滑脱力，因此过早下床负重可导致复位的丢失。作者认为术后足够时间的卧床休息及避免过早下地负重活动是提高椎间融合率、防止滑脱复发、椎体高度丢失及椎弓根钉折断的关键因素之一。
5 术后的临床症状消失主要在于神经根管的彻底减压及椎体的骨性融合，复位后的彻底减压也是治疗腰椎滑脱首要解决的问题，术中彻底减压和对神经根的保护及Cage植入过程中的轻柔操作是防止出现术后神经症状的重要手段之一，我们在加压融合后再行椎间孔扩大减压，从而减少了因加压而导致的椎间孔缩小神经根受压的可能性。
【参考文献】 ［1］陈统一.骨科常见病分类诊断手册［M］.上海：上海科技出版社，2001.162.
［2］邵水霖，海涌，邹德威，等.RFⅡ系统治疗腰椎滑脱症的远期疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：174-176.
［3］邓树才，赵合元，董荣华，等.椎弓根螺钉加椎间融合器治疗腰椎滑脱症的远期疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（7）：405-408.
［4］李兴华，谢宜旭，翟明玉，等.腰椎滑脱手术复位问题的探讨［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（4）：262-264.
