31例外伤性额叶血肿的手术治疗
发表时间：2009-07-27 浏览次数：618次
作者：马泽 作者单位：宁夏医学院附属医院神经外科，银川750004
【摘要】 为总结外伤性额叶血肿的手术治疗经验，对31例外伤性额叶底面血肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果6例死亡，均为术前形成脑疝者，5例有明显精神症状，1例有尿崩症状，其余均恢复良好。外伤性额叶底面血肿患者病情发展较慢，可一旦形成脑疝，预后极差，密切观察病情变化，在脑疝形成前，手术清除血肿及失活脑组织，对挽救病人生命非常重要。
【关键词】 额叶血肿 手术治疗 脑外伤
随着交通、建筑事业的发展，急性颅脑损伤的发病率不断增加，其中，重型颅脑损伤的病死率高达58%［1］。额叶血肿是颅脑损伤常见的一种类型，多由对冲伤引起。病情变化有其特殊性，早期症状不明显，随着病程延长，往往可合并额叶脑水肿、脑肿胀和迟发性血肿增加，导致患者病情急骤恶化，如不及时手术，病死率极高。总结2006年1月～12月我科外伤性额叶血肿病人手术治疗资料，共计31例，现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男19例，女12例，年龄21～51岁，平均31岁，均有明确外伤史，经头颅CT和手术确诊无其它重要脏器病变。
1.2临床表现头痛31例，呕吐28例，高热13例，多汗4例，精神症状6例。昏迷14例，嗜睡7例，清醒12例，颈强直16例，病理征阳性19例，其中脑疝形成6例，从受伤到入院时间均小于24h。
1.3治疗方法冠状双侧额瓣开颅或单侧额瓣开颅，骨瓣边缘尽量达眉弓处，便于术中操作。如额窦破损，可电凝切除额窦黏膜，用含庆大霉素的明胶填充骨蜡封闭窦腔，彻底清除血肿和失话脑组织。若脑水肿明显，可切除一侧额极，术后常规行脱水、低温、抗感染、镇静、营养支持等治疗。有精神症状者，加用抗精神症状药物；有尿崩症状者，加用垂体后叶素针剂。
2结果 19例恢复良好，5例有明显精神症状，1例有尿崩症状，6例死亡，其中4例入院时即形成脑疝者，均于手术后死亡，另外2例于入院后行成脑疝者中1例也于术后死亡。
3讨论
3.1额叶血肿病理及临床特点 额叶解剖位置特殊，后上方临近颅底动脉环、垂体柄、中脑等重要结构［2］，是内脏调节中枢之所在。受刺激后常出现头痛、窒息、血压升高、高热、植物神经功能紊乱等。若脑疝形成，可能对此重要结构造成不可逆转损伤。值得注意的是，双侧额叶血肿伤后意识障碍较轻，除颈项强直及后期视乳头水肿外，无其他神经系统阳性体征。头痛进行性加重，甘露醇脱水药物仅能暂时缓解。CT特点：损伤累及双侧呈对称性，均发生于前额底部及额叶内侧面，脑内血肿小，主要以脑水肿为主，水肿范围可为血肿量的数倍，CT中线一般无移位，脑室前角受压。常突发病情恶化，由意识清楚迅速发展为意识丧失，并双瞳散大，光反射消失，继而呼吸节律改变。由双瞳散大至呼吸改变的时间较为短暂，甚至个别病人表现立即呼吸骤停，均呈典型的枕骨大孔疝而不是小脑幕切迹疝表现。
3.2治疗医生思想上应高度重视，虽伤后症状轻微，如果脑干周围池改变，要警惕病情突然加重的可能，因患者早期意识障碍较轻，脑内血肿量少，多行保守治疗，其间应及时复查CT，特别是伤后3～7d内，当出现原低密度灶范围扩大且占位效应明显或原发灶中点片状出血有增大融合趋势应高度警惕脑疝发生。 积极早期预防性抗癫痫治疗。癫痫是颅脑损伤的常见并发症，也是常见的促进死亡的原因之一，其可因抽搐增加颅内压促使形成脑疝，压迫呼吸中枢很快死亡。早期癫痫常发生在颅脑损伤后1周内［3］，这时间亦是脑水肿的高峰期，脑挫裂伤、颅内血肿加上脑水肿亦是促进癫痫发作的重要因素。手术治疗均采用行冠状瓣双侧开颅［4］。对此类患者，应事先做好术前准备，避免脑疝时措手不及，对己发生病情变化的患者我们应采取静滴甘露醇紧急脱水措施以降颅压，控制癫痫，同时吸氧，保持呼吸通畅等措施以减轻缺氧引起的颅内压进一步增高。对于自主呼吸存在的患者紧急行冠状开颅血肿清除及双侧去骨瓣减压术，手术以清除血肿及坏死脑组织为主，对额极尚未失活的脑组织尽量予以保留［5］。特别值得一提的是，对此类患者行冠状开颅、双侧去骨瓣减压，因其可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起的中线结构移位和脑疝的加重。
3.3手术时机选择此类病人病情发展较慢，形成脑疝较晚。入院时大都清醒，四肢话动正常，头颅CT示占位效应不明显，很难做出需要手术的决定。但随着脑水肿加重.血肿融合扩大，病人出现头痛加剧、呕吐频繁、血压升高、烦躁不安、大汗等症状。复查头颅CT示侧脑室额角受压、变形移位。此时不要考虑血肿的大小，应急诊行开颅手术。
3.4防治术后并发症额叶损伤，尤其是双侧额叶损伤常并发精神症状。术后可给予抗精神症状药物，如氯丙嗪、奋乃静等，治疗效果较理想。本组5例有明显精神症状者，治疗后均基本恢复正常。精神症状明显时，要做好护理工作，防止意外伤害的发生。此类病人术后常出现中枢性高热、应激性溃疡、肺部感染、褥疮等并发症。头部物理降温、胃黏膜保护剂的应用等综合治疗，对改善病人预后有重要作用。
【参考文献】 ［1］Piek J.Decompressive surgery in the treatment of traumatic brain injury［J］.Curr Opin Crit Care，2002,8(2)：134-138.
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