弹性髓内针治疗儿童股骨骨折疗效和并发症防治

　　作者：欧阳元明　张　宇　徐华梓　池永龙 

　【关键词】  骨折

    治疗儿童股骨骨折的方法很多，如牵引石膏治疗、切开复位加压钢板治疗、闭合复位外固定架治疗及闭合复位传统髓内针固定等。但各种方法都有其不足，如牵引石膏治疗存在骨折复位欠佳、住院时间长、患儿舒适性差、过度生长或短缩较明显等不足，切开复位加压钢板治疗时患儿创伤大，失血多，手术疤痕明显，二次取内固定物创伤较大且存在术后再骨折问题等。

    法国Nancy［6］医生最早报道了采用弹性髓内针治疗儿童股骨骨折，并且很快在欧洲流行。该方法具有创伤小、手术操作简单、骨折复位满意、固定有效、并发症少和不累及骨骺住院时间短等特点［1］，本文就本院自2005年4月采用AO钛制弹性髓内针治疗儿童股骨骨折24例取得良好效果及相关并发症探讨，报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料：本组24例，男16例，女8例；年龄5岁3个月~13岁6个月。左侧9例，右侧15例。闭合性骨折18例，开放性骨折6例；其中车祸14例，摔伤10例；股骨上段7例，中段13例，下段4例。粉碎性骨折6例，斜形骨折6例，横形骨折12例。入院后急诊手术6例均为开放性骨折，18例经皮牵引固定消肿后3～7天手术。

    1.2　手术方法：开放性骨折患儿常规行清创术，术前30分钟常规给１次抗生素。术前测量股骨正侧位X线片，股骨髓腔最窄处直径为d(mm),选取直径为d－0.5mm的两枚AO钛制弹性髓内针，直径相同，否则术后易造成骨折再移位，分别预弯成弧度深度为3d（本组采用直径为2.5～4.0mm不等）。

    麻醉成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，在C臂机透视下取股骨远端内外两侧2.5～3cm处进针。切口从开髓处皮肤向远端延长约3cm，纵行分别位于股骨远端内外侧，尖锥垂直骨干钻入，穿过皮质后逐渐内收与骨干成45°，若皮质硬可先用电钻钻开皮质，再用尖锥开髓。将两针分别插入至骨折线水平，用牵引床或手法牵引将骨折复位。当第１髓内针穿过骨折端2～3cm后，精确复位后将第２枚髓内针通过骨折端，完全放松牵引后骨折再次精确复位，特别注意纠正骨折旋转畸形。两枚髓内针一枚朝向股骨颈，一枚朝向大粗隆，针尖置于大粗隆骨骺下1cm处，及股骨头下1～2cm处。若为股骨中1／3骨折针尖可置于粗隆间区，注意两枚髓内针勿发生缠绕，使用C臂机确定髓内针位置，保证骨折端对位满意，剪断残余部分，靠近干骺端处留1cm，以便日后取出。注意末端不弯曲，以免引起膝部皮下组织的“激惹”反应。如骨折在股骨下1／3段，也可采用顺行插入方法，进针前取大粗隆骨骺下两孔沿骨干间距为1～2cm，垂直骨干间距为0.5～1cm，切口以开髓处向近端纵行延长约4cm，其它操作与逆行相同。

    1.3　术后处理：术后予以使用抗生素（闭合性48小时，开放性3～5天）。伤口3～5天换药，10～12天拆线，视骨折类型及稳定情况予以石膏外固定，粉碎性骨折石膏外固定6周，拆除石膏后患者即可下地负重，锻炼行走，髓内针在6～12个月拔除［2］，一般门诊完成。髓内针拔除后即可下地行走，１个月后可参加体育活动。

    2　结果

    24例儿童股骨骨折随访6~20个月。并发症出现膝部进针点疼痛和钉尾刺激反应2例，再移位成角1例，双下肢不等长1例，浅表创口感染1例，全部均骨性愈合。愈合时间为2~6个月，平均4个月。平均5周下地完全负重。患儿功能恢复良好，无障碍。

    3　讨论

    3.1　儿童股骨骨折的治疗近20年来有了很大的进展，减少并发症，减少创伤，缩短住院时间，越来越成为儿童骨科医生的治疗理念［3，4］。Dietz HG［7，8］等研究认为，2枚C型弹性髓内针固定于股骨内，弹性髓内针两端及弧的顶点对称分布有各3点固定形成6点固定，预弯的弹性髓内针有较大的弹性，这种弹性多点固定结构有以下生物力学特点：成角稳定性，轴向稳定性，侧方平移稳定性，旋转稳定性。另外 弹性髓内针固定非坚强固定，使骨折存在微动这促进了骨痂生长，加速了骨折愈合［5］。

    Ushas　Mani［12］等通过模型比较外固定架与弹性髓内针固定的稳定性，发现弹性髓内针固定比外固定架有更高的旋转稳定性，而外固定架比弹性髓内针有更高的成角稳定性。

    3.2　外固定架的应用，加压钢板固定都曾有过良好治疗效果的报道，但也有不少并发症如钢针感染，固定去除后的再骨折，两次手术过程的创伤及失血等，而弹性髓内针采用微创经皮小切口技术大大减少了手术中对周围组织的创伤。

    3.3　弹性髓内针治疗小儿骨折的优点：①手术时不需切开骨折端，仅在干骺端作两个小切口，损伤小，愈合快，疤痕小；②手术时避开了骺板及其血供, 不会导致骨生长障碍, 安全；③不切开骨膜和骨折处血肿, 避免了损伤骨折块的血供, 骨折愈合快［6］；④为弹性固定，符合“BO”原则，应力遮挡效应小［7］；⑤术后可早期下地活动，住院时间短，患肢负重早, 功能恢复快，同时避免了外固定时间过长而引起的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症以及患儿和家属心理方面的不良影响［13］；⑥骨折愈合后内固定物取出简单, 仅需切开皮下拔出即可, 可不住院, 节省了时间和费用

    3.4　弹性髓内针治疗小儿骨折的并发症及防治措施：

    3.4.1　膝部进针点疼痛和钉尾的“激惹”反应：是最主要和最常见的并发症［3，8］，本院24例中就发生了2例。这种症状最主要与针尾弯曲和保留过长有关，UnniG　Narayannan等认为，针尾保留超过10mm的患者出现膝部针点和针尾“激惹”反应的是针尾保留小于10mm的4.5倍。因此笔者建议，针尾保留时不作弯曲仅留小于10mm的长度可预防此并发症。

    ３.４.２　成角畸形愈合和术后再移位：本组发生1例，与选用了不同直径的髓内针内置，导致下肢轻度内翻畸形愈合，Flynn［10］报道5例出现10°内翻到14°外翻。由于术前对髓内针的粗细选定估计不精确，导致插入第１根髓内针时选用过细的，为求稳定在插入第２根髓内针时而选用了更粗的髓内针置入，造成骨折两侧受力不均，导致成为畸形愈合。笔者的结论是髓内针在允许的情况下尽量用粗的并且两髓内针直径相同［11］，弹性髓内针越粗产生的弹力就越大，对骨折的复位就越有效，但插入的难度也会随之增大。粉碎性股骨骨折术后病人要采取辅助性制动措施可皮牵引或石膏外固定3~6周。

    3.4.3　骨骺损伤［9］：本院有1例患者由于插入第一根髓内针时用力过于粗暴导致穿透股骨粗隆骨骺造成骨骺损伤，目前随访术后20个月功能活动无明显影响，远期随访有待继续追踪，笔者认为术中C臂应多加应用，缓慢进针可以加以预防。

    ３.４.４　浅表创口感染：本院发生1例开放性股骨骨折病例由于手术清创处理不彻底而造成术后浅表创口感染，经扩创清除坏死组织后抗炎换药对症处理创口愈合。

    3.4.5　一过性神经损伤［10］：本院没有发生。UnniG　Narayanan［11］报道有１例出现一过性阴部神经损伤是由于使用骨科牵引床过度牵引时引起的。

    ３.４.６　其他并发症：如髓内针断裂、骨髓炎、术后再骨折和骨连接延迟愈合等发生率均较低，国内外报道的也很少，多数也可经各种途径预防。弹性髓内针经预弯后在打入髓腔内及长期留滞在髓腔内其曲度比在体外预弯的弧度略有改变［14］，但在髓腔内呈弹性固定不影响骨折愈合。

    综上所述，弹性髓内针治疗儿童股骨骨折具有手术操作简单、效果确实、感染率及再骨折率低等优点，属于微创手术。术后疤痕小，外形美观，虽然有些小的并发症但都可以通过各种措施得到避免，作者认为这是一种很好的手术方法。

【参考文献】  ［1］　 Flynn　J，Hresko T， Reynolds R, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: A multicenter study of early results with analysis of complications［Ｊ］. J Pediatr Orthop,2001，21(1):4-8.

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［5］ 　陈博昌，王志刚，杨杰,等. 弹性髓内针交叉固定治疗儿童长骨骨折［J］.中国矫形外科杂志,2003，15：598-601.

［6］　 应灏，徐宇峰. 弹性髓内针在儿童股骨骨折中的应用[J].中华医学杂志,2004，15：1274-1275.

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［10］　Flynn JM, HreskoT, RAK, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of early results with analysis of complications[J]. J Pediatr Orthop, 2001,21:4-8.

［11］　lynn JM, Luedtke L, Ganley TJ, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures:lessons from the learning curve[J]. Am J Orthop,2002, 31:71-74.

［12］　Lee SS, Mahar AT, Newton PO. Ender nail fixation of pediatric femur fractures:a biomechanical analysis［J］. J Pediatr Orthop,2002,22(4):556-557.

［13］　Close reduction and intramedullary flexible titanium nails fixation of femoral shaft fractures in children under 5 years of age[J].J Pediatr Orthop B,2006 ,15(4):293-297.

［14］　Removal of flexible titanium nails in children［Ｊ］. J Pediatr Orthop,2006, 26(2):188-192.