快通道心脏麻醉应用于冠状动脉旁路移植术的监护体会

陈秒，唐梦琳，龚仁蓉* *通讯作者：龚仁蓉 (四川大学华西医院胸心外科，四川成都610041)

摘要：目的：探讨快通道心脏麻醉在冠状动脉旁路移植术的监护经验，使冠状动脉旁路移植术后早期拔除气管插管。方法：回顾性总结2004年1月~2006年5月行冠状动脉旁路移植术患者的监护得失。结果：45例患者均在术后6小时内拔除气管插管，3例患者因病情变化二次插管。44例患者好转出院。1例因多器官功能衰竭死亡。结论：快通道心脏麻醉在冠状动脉旁路移植术的使用，可以减少由长期带管给患者带来的呼吸道并发症，减少患者痛苦，减少患者的平均住院日，减少患者住院费用。

关键词：快通道心脏麻醉；冠状动脉旁路移植术；监护

［中图分类号］R473.6；R654.2［文献标志码］B［文章编号］10020179(2009)02044903

快通道心脏麻醉(fast tracking cardiac anesthesia，FTCA)是自90年代国外学者提出以来，目前广泛开展应用，主要强调的是选用合适的麻醉处理方法，争取术后早期拔除气管内导管(＜6h)，缩短机械通气和患者在ICU的滞留时间，以求改善患者的预后，降低医疗费用［1］。众所周知，冠状动脉旁路移植是冠心病外科治疗的主要方法［2］，在整个治疗过程中，护理工作发挥着重要的作用。我院开展快通道心脏麻醉这项技术应用于CABG术后收到了一定的社会效益和经济效益。现将华西医院胸心血管外科自2004年1月~2006年5月运用这项技术行CABG的45例患者护理体会报告如下：

1临床资料

本组患者男32例，女13例，年龄52~71岁，平均年龄65.6岁，体重53~89 kg。其中不稳定心绞痛36例，陈旧性心梗5例，功能性室壁瘤2例，合并有肾功能不全、高血压、糖尿病或脑血管疾病者27例。心功能NYHA Ⅰ~Ⅱ级22例，Ⅲ级14例，Ⅳ级9例。本组45例患者均在术后6小时内拔出气管插管，拔管后有3例患者因病情变化二次插管。术后出现低心排综合征1例，呼吸功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。通过及时抢救，后续治疗及护理，除1例多器官功能衰竭外，其余43例痊愈出院，平均住院时间10.5天。术后随访6～24个月，恢复良好。

2护理

全部患者术毕回胸外ICU监护，护理人员向手术医生和麻醉师了解术中病情，评估各项指标，严密监测。 2.1心功能监护

2.1.1术前心功能的好坏直接影响术后带呼吸机的时间：术前心功能差，术后常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高而致血压增高，心率增快，使心肌耗氧增加。快通道心脏麻醉搭桥手术后的患者神志恢复早，对各种刺激反应更加灵敏，血流动力学的波动较大。因此，术后要进行严密的血流动力学监测，术后48小时内持续动态监测心电、血压、CVP、CO，观察血流动力学的变化，并记录。

2.1.2术后心电图的监测：所有患者术后均持续24小时心电图监护，密切观察心率、心律改变、ST段和T波改变；心率过快可增加心肌耗氧，影响冠状动脉血流灌注，室性心律直接影响到心排出量，可导致心输出量下降，警惕严重室性心律失常的发生，本组病例中4例发生心律改变，经过积极处理后恢复。

2.1.3术后血压、CVP、CO的监测：持续监测有创血压，Q1H测量CVP，动态监测CO，根据测值补充血容量，同时调整血管活性药物的剂量，维持平均动脉压80～100 mm Hg，CVP 10～15 cm H2O，CO 3～4 L/min，以保证脏器的血流灌注。在监测CVP时，要保持心脏与测压鼓在同一水平，以确保测值的准确。

2.1.4术后常规使用微量泵入血管活性药物，根据血压调整用量：术后常规应用多巴胺等强心药物和硝酸甘油、硝普钠等扩血管药物，维持心率在80～100次/分左右，维持平均动脉压80～100 mm Hg，CVP 10～15 cm H2O，CO 3～4 L/min)，以减轻心脏前后负荷，保证冠状动脉等重要脏器的血流灌注。

2.2呼吸功能监护

2.2.1合理使用呼吸机，争取早拔管，因早拔管可以降低手术后肺部并发症。早拔管可减少医源性肺部感染、减少支气管痉挛和气管导管堵塞、导管意外脱出等并发症，减少呼吸机依赖。患者术后都使用PB840和PB7200的呼吸机，采用如下机械通气模式：SIMV + PSV。参数设置：FIO240%～60%，呼吸频率10~14次/分，吸呼比I：E=1：1.5~2，潮气量10~15 mL/kg体重，PSV支持压力5~10 cm H20，必要时给予5～10 cm H2O PEEP。早期监测呼吸各种参数，根据动脉血气分析结果，调整呼吸机参数。严格掌握拔管指征：(1)患者清醒、合作；(2)血流动力学稳定；(3)没有活动性出血；(4)自主呼吸功能已完全恢复；(5)血气检查正常。由于患者呼吸机的使用时间短(＜6 h)，护理重点是患者的早期肺部护理，注意密切观察气管插管位置，床旁拍摄胸片；定期挤捏低压气囊，充分吸氧，根据呼吸音吸痰，保持呼吸道通畅，使之顺利拔管。本组病例中3例患者拔出气管查管后2小时，患者出现呼吸和循环异常，重新插管带机。

2.2.2患者拔管后应给予面罩或鼻导管吸氧，博利康尼和(或)普米克令舒雾化吸入Bid，并提醒患者深呼吸或将患者扶坐拍背，鼓励并协助咳痰，加强肺部护理，保持SPO2 98%～100%。由于患者早拔管，其呼吸道黏膜恢复较快，深呼吸和咳嗽轻松，易于排痰，减少肺部感染机会，降低术后并发症的发生率［3］。

2.2.3观察痰液的量和性质，必要时留取痰培养，定时行肺部听诊，对照呼吸音有无改变，并做好记录。快通道麻醉患者术后拔管早，术后恶心、呕吐发生率较高，分别为19.4％和5.4％，术后初期应严防反流误吸的发生［4］。若发生应将头偏向一侧，及时清理，保持呼吸道通畅。

2.2.4因疼痛、各种管理刺激造成心脏手术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因。尤其是患者意识恢复以后，各种原因引起不适易导致意外拔管，适当的止痛、镇静能使患者更舒适、安全的耐受机械通气，减轻CPB术后各种管道所造成的不适和抑制应激反应增强。加强术后镇痛，有利于患者扩张胸部，深呼吸，良好的咳嗽并且更乐于配合护士的物理治疗，因而减少肺不张、低氧血症、肺部感染等发生率，改善肥胖患者肺功能，加速患者转归［5］。

2.3神经系统功能监测：缺氧、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒或低心排综合征可引起患者意识不清。术后严密监测患者的意识状态、瞳孔大小、对光反应及肌力等仍是护理观察的重点。如患者出现烦躁、意识不清、运动及感觉异常，应及时报告医生。

2.4肾功能监测：术后肾功能减低可增加手术死亡率。术后常规抽血查血清电解质、血气分析、 尿素氮、肌酐和血糖Bid，每小时计算出入量，以及时发现肾功能不全的临床表现。

2.5体温的管理：体外循环手术后，由于术中机器转流，低温麻醉以及全麻致体温调节中枢功能恢复较慢等原因，易发生体温不升、发热、反跳性高热等体温异常。体温过高或过低均会影响机体代谢，导致人体器官功能损害。因此，术后我们用监护仪肛注探头持续监测体温，维持机体温度在36~38℃之间，在拔管前复温要充分，对体温低者(＜35.5℃)则进行保暖，一般用变温毯或热水袋，必要时给四肢戴手套、穿袜子等措施；对于术后发生体温过高者(＞39℃)我们一般采用温水擦浴，头置冰袋，在降温同时注意末梢循环的温度，对四肢肢端进行保暖，防止末梢循环缺血缺氧，而中心温度过高；总之我们尽量避免患者体温发生较大波动，以维持机体最佳代谢状态，消除体温因素对心脏系统的影响，减少脑损害，有利于患者恢复。本组病例中体温过高达39.8℃4例，采用患者背部下置变温毯后降温，在1天内恢复正常。

2.6管道的护理

2.6.1心脏术后输液管道较多，特别是使用血管活性药物的通道，注意管道通畅，防止液体外渗；以免引起局部皮肤坏死。

2.6.2术后患者一般留置心包和纵膈引流管各一根，应保持通畅，妥善固定，防止引流管受压、折叠、扭曲或血块堵塞。并注意观察引流液颜色与性质的变化及负压水注波动情况，记录每小时引流量。术后经常挤压引流管，保持引流通畅，是预防心包填塞的关键。引流液呈鲜红色，有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考率有活动性出血的可能，并立即通知医生进行处理。

2.7疼痛的护理：术后及时有效的镇静和镇痛是快通道心脏麻醉的重要组成部分。由于快通道麻醉降低了术中阿片类药物的用量，或应用超短效的阿片类药物，术后疼痛出现早，或有不适、痛感明显。术后切口疼痛，各种管道刺激会影响呼吸运动，引起血流动力学改变，适当的止痛、镇静能使患者更舒适、安全的耐受机械通气，减轻CPB术后各种管道所造成的不适和抑制应激反应增强。对带呼吸机的患者我们常使用丙泊酚0.5~1.0 mg/(kg·h)静脉泵入，保持镇静水平在Ramsay级Ⅱ～Ⅲ级(Ⅱ级为平静合作具有定向力，Ⅲ级为仅对指令有反应)。丙泊酚具有起效快，维持时间短，停药后30分钟即可拔管，不影响呼吸的优点。对拔管后我们常用度冷丁镇痛，此外，非甾体类镇痛可避免此副作用。

2.8心理护理：心脏手术对患者的创伤较大，其风险也比一般手术高，术后由于对手术是否成功产生恐惧、疑虑心理，从而影响机体的康复。在监护室，我们尽量为患者创造舒适的环境，以温柔关怀的语言安抚患者，从心理上给予安慰，精神上给予鼓励，改变患者的心理状态，保持患者情绪稳定，促进身体健康。 3体会快通道麻醉对传统的心血管麻醉是一挑战。但术后能否早拔管不仅取决于快通道麻醉的实施，更取决于患者病情的严重程度，手术是否成功及ICU的监护治疗方案。术后护理队伍对快通道麻醉的管理原则的了解掌握是非常重要的。

4参考文献 ［1］邓硕曾.“快车道”心脏外科麻醉［J］.临床麻醉学杂志，2000，16(7)；327. ［2］张冬成，曹嘉湘，郭琳锐，等.微创冠状动脉搭桥术--附16例报告［J］.中国现代医学杂志，2003，12(22)：6970. ［3］Karski JM.Practical aspects of early extubation in cardiac surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9(Suppl)：30. ［4］Kogan A，Eidelman LA，Raanani E，et al.Nausea and vomiting after fasttrack cardiac anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2003，91(2)：214217. ［5］Bowler I, Djaiani G, Abel R,et al.A combination of intrathecal morphine and remifentanil anesthesia for fasttrack cardiac anesthesia and surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16(6):709714.