肝移植延期关腹患者的护理
发表时间：2012-12-25 浏览次数：1274次
作者 作者单位
向可翠 610083 成都，成都军区总医院ICU
王瑛 610083 成都，成都军区总医院ICU
杨丽 610083 成都，成都军区总医院ICU
1 病例简介
患者男，35岁，因四肢乏力、全身皮肤及巩膜黄染，伴双下肢水肿来我院就诊，诊断为“肝炎后肝硬化(失代偿期)，门静脉高压，脾功能亢进，腹水，食道下段静脉曲张”。于2006年12月22日在我院行同种异体肝移植术。术后发现患者肝脏及胃肠道水肿，考虑缺血再灌注损伤及代谢性酸中毒所致。关腹过程中发现下腔静脉压力高达24cm水柱。于是决定延期关腹，将无菌塑料膜覆盖于创面，用可吸收缝线将其固定于腹壁。术后患者带气管插管入ICU病房监护及呼吸机辅助呼吸。术后8小时停用呼吸机，清洁口腔、气道分泌物后拔除气管导管，采用鼻导管吸氧，患者各项生命体征正常。术后除监测一般生命体征外，还对患者上、下腔静脉压及腹腔压力进行了监测。术后第6天，上腔静脉压5～8 cm水柱，下腔静脉压10～13cm水柱，膀胱压12～19cm水柱。用含甲硝唑的生理盐水冲洗腹腔后，按计划行手术伤口二期缝合术。术后上腔静脉压5～7cm水柱，下腔静脉压12～17cm水柱，膀胱压10～15cm水柱。肝移植术后常规行抗感染、抗免疫及对症支持治疗，患者未出现排异反应，皮肤、巩膜黄疸逐渐减轻，贫血、低蛋白血症得以纠正，肝功能逐渐恢复正常，于2007年度1月30日康复出院。
2 护 理
2. 1 术后观察与监测 严密观察T、P、R、BP、SaO2及引流情况，及时发现和处理潜在的不利因素和术后并发症，是肝移植术后护理的重要任务。对于本例患者，液体出入量、腹腔内压力及呼吸系统的监测是术后监测的重点。
2. 1. 1 出入量的监测和记录 本例患者术后有明显的肝脏及胃肠道水肿，血容量过高易致肝瘀血，加重水肿，对供肝脏造成损害，需严格控制液体入量。我们每小时记录尿量1次，并准确记录24h出入量，每小时的总入液量控制在200ml左右，使CVP维持在8～10cmH2O。
2. 1. 2 腹腔内压力的监测 本例患者关腹时腹压过高，不得不行暂时性关腹。为了尽早行永久性关腹，必须严密监测腹腔压力变化。上、下腔静脉压和膀胱压是反应腹腔压力变化的可靠指标，因此我们对患者的上、下腔静脉压和膀胱压进行了持续监测。
2. 1. 3 呼吸系统监测 患者在术后返回ICU 时尚未清醒，故需行呼吸机辅助呼吸。因此，要密切监测气道压力、肺顺应性和血气的变化。脱机后监测病人呼吸频率、幅度、SPO2 的变化。
2. 1. 4 出血情况观察 出血部位常见于腹腔内、胃肠道、胆道、颅内等。应严密监测血常规、凝血功能,注意观察生命体征、中心静脉压、肢体末梢循环。腹腔内出血是肝移植术后早期严重并发症之一，病死率高达20%[3]。因此，术后须严密监测血压变化，密切观察切口渗血、腹腔引流情况以及腹部体征变化。
2. 2 术后护理
2. 2. 1 预防感染 ICU 病房内严格限制人员进出。每日用空气净化器净化空气，保持病房空气新鲜、流通。每日用1%健之素拖地，擦拭桌面、物品，使用无菌床单、被套。加强基础护理,用中性、碱性、制霉菌素甘油交替做口腔护理。工作人员在接触病人前，先用抗菌洗手液清洁双手，再戴口罩、帽子、手套，穿隔离衣等。每次操作前用洁肤柔消毒凝胶涂搽双手。护理中采取严密的保护性隔离措施及无菌操作技术。
2. 2. 2 呼吸道的护理 呼吸机辅助呼吸过程中，及时抽吸气道内分泌物，防止口咽部分泌物误吸。必要时用注射用水灌洗及湿化气道，动态调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅。选择合适的呼吸模式及掌握脱机时机。恢复自主呼吸后，每2h协助翻身、拍背、指导其深呼吸及有效咳嗽，促进排痰及防止肺不张，使SPO2 维持在95 %以上。本例患者术后第3天出现呼吸道分泌物排出不畅，影响到肺的通气功能。我们除采取上述措施外，还采用背部按摩器及化痰药雾化吸入促进痰液排出，使患者的通气功能很快恢复正常。
2. 2. 3 皮肤及口腔护理 保持皮肤清洁，避免不良刺激。检查皮肤有无破损或毛囊炎等，术后1周内每日用75%酒精擦洗头发;温水擦浴后，用洁肤柔涂抹全身皮肤;皮肤皱折处(腋下、腹股沟)涂制霉菌素，3次/ d。口腔护理2次/d，饭前、饭后用5%SB溶液和口灵漱口液漱口。
2. 2. 4 腹部伤口护理 本例患者因肝脏及胃肠道水肿而延期关腹，若护理不当易引起伤口及腹腔感染。因此应加强腹部伤口的护理，观察切口处有无肿胀、溢液，保持腹部伤口敷料清洁、干燥，敷料如有脱落或污染，应及时更换，每天消毒1 次，防止切口感染。
2. 2. 5 留置管道的护理 肝移植术后留置的管道较多，护理上若稍有疏忽便可导致各种并发症和手术失败，因此做好各种管道护理是肝移植患者获得成功的重要环节之一。本例肝移植术后放置有T型管、胃肠减压管、肝门引流管、腹腔引流管、导尿管、动脉测压管及上下腔静脉测压管。这些管道应妥善固定，保持通畅，注意无菌操作，防止逆行感染。严密观察并定时记录引流物的量、颜色、性质及各压力参数。穿刺口每日消毒并更换置管外敷料。更换引流袋时要严格无菌操作，管道接口处严格消毒。T型管的护理尤为重要，因胆汁分泌情况可间接反映移植肝的质量，在保持其通畅的同时须严密观察胆汁的量、性质、颜色、透明度。
2. 2. 6 心理护理 患者在得知未能一期关腹的情况后，表现出过度焦虑、担忧、失望、紧张等情绪。我们积极协助医生对患者进行心理疏导，解释延期关腹的必要性，介绍同类成功病例，减轻恐惧心理负担;通过乐观、鼓励、支持性语言诱导其宣泄忧郁、紧张情绪，取得病人的信任，建立良好的护患关系。另外，ICU特殊的环境，严格的探视制度，使病人与外界隔离，同病室危重病人的抢救或死亡均会对病人精神产生压力，对病人的心理产生较大的影响。我们有针对性地给病人介绍相关仪器设备的用途及安全性，消除其紧张情绪;在患者病情允许的情况下，加强与病人的沟通，谈些轻松的话题，并通过聊天的方式改变患者对其疾病的一些错误认识;在做好保护性隔离的情况下，安排家人探视，给予精神上的鼓励，增强患者战胜疾病的信心。
3 体 会
延期关腹适用于一期关腹将导致腹内压严重增高和近期将再次手术探查的病人，原因主要包括：腹腔内容物明显增加、明显内脏水肿、腹膜后血肿、腹腔敷料填塞及严重腹腔感染。上述情况下，强行关腹将导致腹内压急剧增高，易发生腹腔室隔综合征。肝移植后需延期关腹的原因主要是缺血再灌注损伤及代谢性酸中毒所致移植肝和胃肠道水肿。肝移植后延期关腹使腹腔、切口感染及其它并发症发生的危险性增高，给ICU的护理工作提出严峻的挑战。除了加强基础护理外，还需要严密观察与监测，及时发现和处理潜在的不利因素和术后并发症。需特别注意腹内压力监测和腹部伤口的护理，强化感染预防和心理护理，这将对肝移植后延期关腹患者的康复起关键作用。
【参考文献】
[1] 郑婉婷,秦玫珍,陈国珍.原位肝移植术后病人的早期护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27(8):996-997.
[2] 姜金波,戴 勇,朱 民，等.真空敷料用于暂时性关腹的临床研究[J].中国实用外科杂志，2006，26(1):48-50.
[3] 马倩红,冯 凌.原位异体肝移植36例术后观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12(12): 2423-2424.
