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《器官移植外科学》

同种异体肾移植病人的临床护理体会

发表时间:2012-12-25  浏览次数:1177次

作者          作者单位

崔赛辉  湖南省益阳市人民医院,413001

我院2002年—2006年9月共施行118例肾移植手术,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

118例肾移植病人,年龄20岁~29岁24例,30岁~39岁28例,40岁~49岁21例,50岁~59岁27例,60岁~69岁18例。

2 护理配合

2.1 术前护理

①心理护理:根据病人的心理特征,文化层次,有针对性地给予心理支持,与病人建立良好的护患关系,向病人反复讲解肾移植相关知识,介绍手术情况及监护室环境,提高病人的认知水平,减少恐惧;向病人介绍成功病例,增加战胜疾病的信心,关心体贴病人,保持病人良好的心理状态。②完善术前检查 行规律血液透析,术前24 h作1次充分透析,可用小剂量肝素或无肝素透析,透析时间为2 h,脱水量一般以病人的干体重的3%~5%为宜;腹膜透析者在移植前4 h放完腹腔液,然后封管。③术前12 h及术前2 h根据病人体重口服环孢素A 4 mg/kg各1次,以诱导肾移植后免疫抑制。④术前指导病人做深呼吸、咳嗽、翻身、下床等训练,减少并发症的发生。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测

将病人安置在监护病房,专人守护,严密观察生命体征的变化,持续心电监护,术后3 d内每小时监测1次,3 d后2 h监测1次,术后4 h监测体温1次。

2.2.2 术后补液的监控

严密观察液体出入量,维持水电解质平衡,准确记录24 h液体的出入量,记录每小时尿量,液体的补充应根据尿量、血压、中心静脉压、有无心衰症状等来综合判断。

2.2.3 排斥反应的观察与护理

密切观察生命体征的变化,每天监测肾功能,注意移植区有无胀痛或压痛,保持各引流管通畅,严密观察尿液的性质和量,记录每小时尿量,当发现尿量骤减立即报告医生,查找原因,及时处理,一旦出现排斥反应,立即行抗排斥反应的冲击治疗以逆转移植肾功能。

2.2.4 预防感染的护理

病人应安置在经消毒处理的监护室病房,专人护理,按器官移植术后消毒隔离制度,严格执行保护性隔离,定时空气消毒,加强基础护理。

2.2.5 免疫抑制剂应用的护理

向病人宣教免疫抑制剂的作用、毒副反应、服用方法及注意事项,要求严格遵照医嘱,准时定量喂服到口,不可自行减量或者停药,定期监测环孢素浓度。

2.2.6 饮食与营养

术后排气后开始进食,从流食过渡到普食,以丰富蛋白质、多维生素、高糖类饮食,注意进食粗纤维以保持大便通畅,对多尿病人,需吃含钾高的食物。

3 出院指导及病人随访

3.1 饮食指导

禁食参茸类补品及一些能增强抵抗力的药品,忌暴饮暴食,严格控制体重,避免因体重增加而出现环孢素用量的相对不足,而造成移植肾排斥反应[1],注意饮食卫生,避免胃肠道感染。

3.2 用药指导

遵医嘱按时按量服药,不可擅自减药或停药,免疫抑制药需终生服用。

3.3 复查指导

术后1个月~2个月每周检查1次肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规及环孢素浓度,3个月~6个月内2周~3周复查1次,半年以后每月复查1次。

3.4 病人随访

借助微机健全病历档案,建立规范的出院病人随访登记。

4 结果

1年、2年、3年存活率分别为96%、94%、93%。

5 讨论

5.1 做好心理护理是顺利开展手术的前提

由于肾移植手术的风险,昂贵的药物维护,都对病人产生巨大的精神压力,由于监护期间离开了亲人,手术的创伤,知识的缺乏都会产生一系列的心理反应,造成不同程度的心理障碍。本组病例对手术产生恐惧98例,担心手术是否成功18例,担心经济费用50例,说明做好心理护理是非常重要的,也是必要的,我们采取面对面与病人及家属沟通,了解病人社会、文化、家庭及个性特征等基本情况,认真观察病人的心理行为,及时发现病人的异常心理变化并采取相应的心理疏导措施,确保了手术的顺利开展,本组118例病人均以良好的心理状态进行手术。

5.2 及时发现和治疗移植肾排斥反应,提高肾移植病人的存活率

超急排斥和加速排斥是肾移植早期最严重的并发症,直接影响移植肾功能的存活[2]。术后第6天最易发生急性排斥反应[3],表现为血肌酐升高、发热(体温在38 ℃左右)尿少,移植肾肿大、变硬或者压痛、血压升高。本组有25例病人在术后5 d~7 d出现急性排斥反应症状,由于发现及时,立即行甲泼尼龙冲击抗排斥,移植肾功能得以逆转,康复出院。

5.3 术后补液的监控是肾移植的关键

移植肾的血液循环建立以后72 h以内,病人因水钠潴留和早期肾功能不全而进入少尿期,尿量50 mL~2 000 mL不等,此时,补液过多,可致心力衰竭,过少则影响移植肾血液灌流,故应严格掌握出入水量。一般情况下,补液遵循“量出为入”原则,补液总量等于体液容量负荷的评价结果+尿量+生理失水量[4]。液体要均速输入,补液速度按每小时尿量随时调节,对于高龄,尤其是心功能较差的病人,液体的输入量应根据病人心功能综合评估体液容量负荷+尿量+生理失水量-500 mL~800 mL,适当出超。本组有5例病人,因术前心功能不全,术后体液容量负荷评估失误,术后1 d或2 d出现不同程度的急性左心衰竭症状,经吸氧、强心、平喘、减慢输液速度、出超,症状均得到缓解。

5.4 严格消毒隔离措施,预防感染的发生

术后大剂量免疫抑制剂的应用,加上术前多种疾病、如低蛋白血症、高血压及心肺功能不全等,机体抵抗力显著下降,易导致细菌、真菌和病毒等感染,其中包括巨细胞病毒感染等严重并发症,可危及病人生命[59]。病人应安置在经消毒处理的监护病房,严格执行保护性隔离。病室每天用紫外线消毒2次,每次照射60 min,用1∶200的84消毒液拖地,抹窗及治疗台面;工作人员出入要更换隔离鞋、戴帽子、口罩,疑有呼吸道感染者不准进入;在治疗上常规预防性地应用抗生素及抗病毒药物5 d~7 d;加强基础护理,随时保持床单的清洁干燥,床上擦浴并更衣,每天2次,口腔护理,丽珠口爽漱口,每天3次。尿道口护理用5%碘伏棉球擦洗,每天3次,尽早鼓励病人做深呼吸、咳嗽、咳痰,行氧气雾化吸入,每天2次,2 h翻身、叩背1次,术后3 d~5 d指导病人适当进行床上活动,如扩胸运动,拔除导尿管后指导病人适当下床活动,逐日增强活动量。因严格消毒隔离,各种基础护理落实到位,本组无一例继发感染。

5.5 做好出院指导和长期随访提高长期存活率

肾移植术后病人康复出院,离开了医护人员的监护,必须对肾移植病人做好出院后的康复指导,对提高病人存活率和生命质量具有重要意义[1]。将肾移植术后自我保健知识打印成册,发放给病人,并借助微机健全病人病历档案;建立规范的出院病人随访登记,对术后病人不定期电话随访,回答和解释病人及家属的有关肾移植术后的饮食、药物、复查、日常生活等方面的问题,及时发现和处理并发症,减少了排斥反应的发生,提高了长期存活率。

【参考文献】

[1]夏穗生.临床移植医学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:636.

[2]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植[M].北京:人民卫生出版社,2002:292.

[3]周微,郑惠萍.3例胰肾联合移植病人围手术期的护理[J].现代护理,2004(4):335.

[4]谭艺真,甘俊丽.肾移植术后早期补液的临床特点及护理[J].护士进修杂志,2001(8):603.

[5]张玉兰,叶桂荣,姚琳,等.肾移植病人营养特点分析与对策[J].护理研究,2008,22(1B):127128.

[6]李怀兰.临床路径和整体护理在肾移植病人中的应用[J].护理研究,2008,22(10B):26672668.

[7]庄桂敏,阎成美,陶小琴.肾移植受者自我管理量表的开发研究[J].护理研究,2009,23(4C):11111113

[8]张智慧,张蒙.肾移植活体亲属供者心理体验的质性研究[J].护理研究,2009,23(9A):23142315.

[9]邓翠珍,陈红涛,邓莉莹,等.肾移植术后多尿期改进输液方案的护理研究[J].护理研究,2010,24(4B):971972.

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