同种异体肾移植补液的研究

作者                  作者单位

黄再青    内蒙古医学院第三附属医院麻醉科，内蒙古包头 014010

段霞光    内蒙古医学院第三附属医院麻醉科，内蒙古包头 014010

The Study of the Effect of Rehydration in Kidney Transplantation

HUANG Zaiqing, DUAN Xiaguang.

(Department of Anesthesiology, The Third Affiliated Hospital of

Inner Mongolian Medical College, Baotou 014010, China)

Abstract Objective: To explore a preferable method of rehydration before opening renal artery for kidney transplantation. Methods: Concentrated red blood cells, colloidal solution and small doses of nitroglycerin were charged to expand capacity and to maintain higher levels of BP and CVP before opening renal blood flow of the kidney to be transplanted. Results: Colloidal solution (512±145.7 mL), albumin (10 g) and RBC (an average of 1.35 U) were supplied ( i.v.drip) in the course of operation, maintaining a higher level of SBP and CVP in the patient and the renal blood flow of the kidney to be transplanted were opened around 60～110 min (82±28.5 min) after operation ,without the occurrence of pulmonary edema and heart failure. Conclusion: Supplying adequate colloidal solution before opening the renal blood flow can ensure the maintenance and anstabilization of the level of SBP and CVP in the course of kidney transplantation.

Key words Kidney transplantation; Rehydration

对于慢性肾衰患者最有效的治疗方法是进行同种异体的肾移植术，慢性肾衰患者均存在血红蛋白降低、严重的水钠潴留，容量负荷过大，在麻醉及手术操作中血流动力学不稳定。本文通过开放肾血流前预先补充以胶体液和压积红细胞为主的容量负荷，并予适当药物扩容，术中维持患者无创血压(BP)及中心静脉压(CVP)在较高水平，保证移植肾足够的滤过压，可使手术顺利进行，提高了移植肾的存活率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同种异体肾移植共64例，男37例，女27例，年龄18～57岁，平均年龄42岁;心功能ASAⅡ～Ⅲ级;所有患者术前每周均需透析2～3次，术前24 h内常规透析1次。透析后测定血PT和APTT均在正常范围，血K+ 3.7～5.6 mmol/L，BUN平均22.4 mmol/L,Cr平均408.3 mmol/L。全组患者均存在贫血，Hb 7.72±1.62 g/L。3例基础血压正常，其余有不同程度高血压，均口服降压药。ECG提示心肌肥厚4例，血糖升高3例。均为尸体供肾，热缺血时间4～12 min，冷缺血时间2～12 h。

1.2 麻醉方法 全部采用2点硬膜外阻滞方法，第一点(L2-3)单次向下注入0.894 %罗哌卡因10 mL;第二点(T11-12)向上置入硬膜外导管，间断注入1.6 %利多卡因，控制麻醉平面不超过T6，辅助用药为氟芬合剂、力月西等。其中1例硬膜外穿刺失败，改全身麻醉完成手术。

1.3 输液与监测 入手术室后常规右颈内静脉穿刺置管，调零后以水压计测CVP;监护仪测无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)，以1∶1的比例输入琥珀明胶与乳酸林格液，手术开始后泵入硝酸甘油〔0.3 μg/(kg·min)〕，移植肾血流开放前10 min停止泵入硝酸甘油，麻醉后输注20 %白蛋白50 mL，开放肾血流前30 min左右输入浓缩红细胞1～2 U。输液以BP及CVP为标准：维持BP>130/80 mHg，MAP>90 mmHg，CVP 8～12 cmH2O，高血压患者血压下降不超过基础血压的15 %，对于少数BP偏低及CVP偏高的患者，在开放肾血流前30 min泵入多巴胺〔3～5 μg/(kg·min)〕升高BP及降低CVP。开放肾血流后以BP、CVP、尿量、手术出血量为参考，补充压红积细胞、胶体液及晶体液[1]。

1.4 观察项目 记录手术和开放肾血流时间，麻醉后至开放肾血流前及术中输入液体的种类及剂量，麻醉后20 min、阻断肾血流后5 min、开放肾血流前后5 min及开放肾血流后30 min、60 min患者的SBP、DBP、MAP、HR及CVP变化。术后1 h测量PT和APTT。

1.5 统计学方法 所有患者计量资料以均数±标准差( x±s)表示，以t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间 全组患者手术时间100～170 min。开放肾血流时间为手术60～110 min (82±28.5 min)。所有移植肾开放血流后术者感觉张力好、红润，示灌注良好，5 min内均有尿液生成。

2.2 输液量 开放肾血流前输注白蛋白10 g，输入1∶1比例的晶体和胶体溶液各512±145.7 mL，输入浓缩红细胞平均1.45 U，开放血流后快速输完开放前晶胶液，并以尿量以及出血量多少、BP、CVP监测，输入全血2～5 U(平均2.7 U)和1∶1比例的晶体和胶体溶液356±125.3 mL，有尿量和出血量多少的区别不做讨论。

2.3 血流动力学改变 3例患者CVP偏高且预充负荷量后血压欠佳，其中2例为基础血压正常患者，使用小剂量多巴胺〔3～5 μg/(kg·min)〕。HR、CVP、BP在麻醉后均有下降，仅HR有明显改变。髂内血管阻断后，开放肾血流前无明显变化。开放血流后HR、SBP明显改变，CVP无统计学意义。见表1。表1 术中HR、BP、CVP变化

2.4 并发症 无心衰和肺水肿发生。术后PT和APTT与术前差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肾移植手术成功的关键是保证移植肾有足够的滤过压，手术麻醉中维持较高BP和CVP是重点，有文献报道MAP达到10.7～16.7 kPa时，移植肾充盈情况最佳，开放血流后见尿时间最短;CVP在移植肾动脉开放时，与肾血流量(RBF)呈正向相关关系，随着CVP的增加，RBF亦增加[2]。我们采用开放肾血流前预充胶体液的方法维持血压较高水平，血压维持在130/80 mmHg以上，且高血压患者不能低于基础血压的85 %，同时保持CVP 8～12 cmH2O。

慢性肾功能衰竭尿毒症期患者肾小球滤过压极度下降，尿量极度减少，同时产生高氮质血症，而渗透压感受器正常[3]，表现为烦渴多饮，常伴严重水钠潴留，术中极易出现肺水肿、左心衰，故需常规以CVP监测以指导输液，CVP高于15 cmH2O有左心衰、肺水肿可能，必要时要行有创动脉监测及放置漂浮导管。本文在移植肾血流开放前应用小剂量硝酸甘油适当降低CVP及扩容，可减轻心脏负荷，防止术中出现肺水肿、左心衰等，同时，术前一天进行血液透析，还可纠正高血压及尿毒症，改善内环境电解质酸碱平衡，改善凝血功能，使患者在更好的情况下接受麻醉和手术。

硬膜外麻醉后BP和CVP下降主要是由于容量血管扩张，需输入液体扩张血容量[4]，加上术前禁食水、透析、生理需要量及术中丢失量，我们给予快速补充1∶1比例的晶体和胶体溶液以及白蛋白和浓缩红细胞提高患者容量负荷，并以胶体液为主预存液体，能迅速有效的恢复血容量、增加心室充盈、改善微循环、提高心输出量，升高BP和CVP，从而改善器官及外周组织血流灌注。胶体液有效提升胶体渗透压，有自体输液的功能，能减轻间质水肿、防止肺水肿的发生。琥珀明胶和白蛋白半衰期长达2～4 h，能更快、更持久地维持患者的高BP和CVP水平。输血可补充血红蛋白，提高机体免疫耐受力。补液的同时持续监测BP、HR和CVP，CVP可以判断心脏对体液负荷的承受能力，BP、HR可部分反映左心功能[5]。本组研究中CVP无1例高于15 cmH2O，没有出现肺水肿、心衰，说明患者可耐受一定程度的容量负荷预充。明胶液体输入可延长APTT，我们预充的液体剂量观察到对凝血功能无明显影响。小剂量多巴胺利于强心、扩张肾动脉，增加心输出量，维护有效血压。但有些学者否认多巴胺在肾移植手术中的肾保护作用，还有学者认为小剂量也能导致肾血流下降[6]，故我们使用多巴胺都在开放肾血流前30 min，以保证开放血流时多巴胺作用减退。3例CVP偏高且预充负荷量后血压欠佳患者，均需用小剂量多巴胺〔3～5 μg/(kg·min)〕，其中有2例是基础血压正常患者，提示基础血压正常的患者选择全麻可能更好地维持血压。

肾血流开放后，血液的重新分布、酸性代谢产物及内源性血管活性物质进入体循环以及术中出血和尿量增加均可使血压和CVP下降。因为有液体预充，并积极输入压积红细胞、胶体液、晶体液，我们测量到的MAP、HR和CVP并无显著性改变，故认为开放肾血流前适当预充胶体液为主的负荷量对维持BP和CVP、保证肾脏滤过压十分重要和有效。

【参考文献】

[1] 肖序仁，敖建华，李炎唐，等.肾移植176例死亡分析[J].中华泌尿外科杂志，2003，24(3)：183-167.

[2] 马宁，谭红.肾移植术中全身和肾脏血流动力学的变化[J].中华实用医药杂志，2004，4(14)：245.

[3] 王长希，尚文俊.肾移植术后早期急性心力衰竭析因[J].中华实用医药杂志，2003，4(6)：134.

[4] Shah VR,Butala BP,Parikh GP,et al.Combined epidural and general anesthesia for paediatric renal transplantation-a single center experience[J].Transplant Proc,2008,40:3451-3454.

[5] Berksun H,Akpek EA,Arslan G.Methemoglobin levels during epidural anesthesia for renal transplantation-comparison of prilocaine with bupivacaine[J].Middle East J Anesthesiol,2008,19:997-1011.

[6] Lukanovic NP.Hot topics in liver anesthesia[J].Transplant Proc,2008,40:1187-1189.