17例全肝和9例活体肝移植术后感染病原菌分析

作者                 作者单位

黄朔      佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003

金琦      佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003

曲广友    同江市人民医院，黑龙江 同江 156400

韩忠荣    佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003

肝移植是终末期肝病的最好治疗手段，而移植术后各种感染一直是导致手术失败和患者死亡最常见的原因之一。据统计，大约有80%以上的肝移植患者术后至少发生一种以上的病原菌感染，且此类感染菌株多具有较强的抗药性[1]。由于供体有限，排斥反应剧烈，近年来，由直系亲属捐赠部分肝脏给患者的移植手术又称活体移植因其供体来源相对容易，排斥反应相对较轻等优越性，逐渐成为广大移植外科医生所推崇。笔者对在瑞典留学期间参与的26 例肝移植术后病原菌分布、耐药性进行了分析，希望对于术后抗感染治疗的有一定的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

瑞典皇家医学院移植中心2007—12～2009—02肝移植患者，男19例，女7例，年龄38～62岁，其中肝硬化12例，原发性肝癌11例，Wilson’s病3例。行全部肝脏移植手术者17例，部分(活体)肝脏移植手术患者9例。

1.2 菌株来源

26例肝移植患者术后送检的血液经细菌常规培养、真菌培养所分离出的病原菌。同一标本连续3d培养为同一细菌，统计时按照一次计算。

1.3 仪器和药品

血培养仪、细菌鉴定仪。

1.4 统计学处理

本文数据处理采用SSPI软件系统，两组细菌构成情况对比采用u检验。其中人苍白杆菌等革兰阴性菌和溶血葡萄球菌等阳性球菌以及念珠菌的差别的显著性，具有统计学意义(P<0.01)。

2 结果

肝移植术后感染率：17例全部肝移植患者中有16例患者出现细菌感染，感染率为94.1%，术后2～5周是感染的高发期。送检的血液标本分离出病原菌475株，其中革兰阴性杆菌为主，共344株，占72.4%，革兰阳性球菌为112株，占23.58%，其余为真菌19株，占4%。

9例部分肝移植患者中8例出现细菌感染，感染率为88.9%，术后1～4周为高发期。送检标本分离出病原菌326株，其中以革兰阳性球菌有176株，53.99%，革兰阴性杆菌118株，占36.2%，真菌32株占9.8%。表1 感染菌种及构成情况

3 讨论

肝移植术后并发症有很多，细菌性感染是全肝肝移植和部分肝移植(活体肝移植)术后的主要并发症。本文通过对26例肝移植术后病原菌的分析，发现，全肝肝移植感染率高达94.1%。这些患者的早期感染多以革兰阴性杆菌为主，随着抗感染治疗的时间延长，病原菌渐渐演变为以肠球菌、阴沟杆菌和真菌为主。这主要与临床术后抗感染治疗时应用抗生素有关。三代头孢菌素是手术尤其是腹腔手术广泛使用的抗生素，相对于其他抗生素，他们的应用时间长、剂量大，对于一般革兰阴性杆菌治疗有效。但同时，真菌、粪球杆菌已经诱导产生AmpC与超广谱β—内酰胺酶的阴沟杆菌、大肠杆菌等的细菌逐渐占据优势[2，3]。而这些细菌具有更强的耐药性与危害性，与肝移植术后患者的死亡率密切相关[4]。肠原性感染在肝移植术后的感染中占有主要位置。肝移植患者由于长期的基础疾患，部分患者又有门脉高压，肠道菌群紊乱，术中门、腔静脉阻断，加速了肠黏膜缺血、受损，容易发生肠道细菌移位，造成肠源性感染[5]。本文结果显示：全肝移植后血液感染主要病原菌为大肠杆菌、粪球菌等肠道细菌，提示肠道细菌移位是引起肝移植患者术后细菌性感染的一个主要因素。人苍白杆菌是较少见的一种条件致病茵,多在晚期癌症患者或者免疫力极低的患者血液中才可分离出来[6]，进一步提示，在全肝移植术后，患者免疫力低下，分析认为与全肝移植术后免疫系统尚未完善、免疫功能尚未恢复有关，在抗感染治疗时应加以注意。

部分肝移植(活体肝移植)的感染率为88.9%，在前期，革兰阳性球菌占多数，其中，葡萄球菌为主，占76%。相对于全肝移植患者而言，部分肝移植患者的感染更加倾向于普通感染，表皮葡萄球菌(表葡菌)为人体皮肤和黏膜表面的正常寄生菌群，是致导管、人工瓣膜等植入物相关感染的重要病原菌[7]。以表葡菌为首的凝固酶阴性葡萄球菌也是医院感染的主要病原菌，在活体移植手术中比较常见，这与其他学者的研究结果相一致[8]。不能排除在活体肝移植手术后，捐赠者的自身菌群对患者有一定的影响，需进一步研究。同时，提示我们：部分(活体)肝移植术后细菌的感染控制上较全肝移植的情况乐观，不排除是因为活体肝脏的免疫机制在离体后破坏较小，而从尸体上切除后经冷冻处理的肝脏可能因此会丧失部分免疫力。　　肝移植术后真菌感染与患者手术后胃肠外营养时间、呼吸机使用时间以及患者总住院时间有明显相关性[9]，念珠菌是肝移植术后常见的真菌感染种类，随着护理手段的加强，感染率已经大大下降。本研究发现，在活体肝移植术后的念珠菌感染率高于全肝肝移植，差异具有统计学意义。不能排除器官捐献者自身携带的真菌对受赠者的侵扰。提示移植学科医生在手术过程中注意操作以及术后护理，降低感染。细菌性感染是肝移植术后早期的主要并发症之一，全肝移植与部分(活体)肝移植术后细菌分布的不同，对于临床治疗和护理具有重要的指导意义。

【参考文献】

[1]蔡常洁，陈规划，管向东，等.肝移植术后细菌感染的流行病学分析[J]. 中国实用外科杂志，2003，23(3)：163164

[2]张福奎.肝硬化自发性细菌性腹膜炎[J].临床肝胆病杂志，1999，15(4)：207209

[3]SinghN,Paterson DL, changFY,et al. Methicillin—resistant staphylococcus aureus: the other emerging resistant gram—positive coccus among liver transplant recipients[J].Clin Infect Dis,2003,30(2):322

[4]Singh N. Infectious diseases in the liver transplant recipient [J]. Semin Gastrointest Dis,1998,9(3):136

[5]Swank GM. Role of the gut in multiple organ failure: bacterial translocation and permeability changes [J].World J Surgery, 1996, 30(12):2565

[6]耿穗娜，牟成惠，赖福才，等.血培养分离出人苍白杆菌1例报告[J]. 第一军医大学学报，2003，23(1)：1820

[7]郭蓓宁，施耀国.基因与表皮葡萄球菌感染[J]. 中国感染与化疗杂志，2007，6(3)：225229

[8]Iman Ramzy1, Ashraf Omar Abdelaziz1, Amany El-Kholy, et al. Early Postoperative Infectious Problems in Living Donor Liver Transplantation among Egyptians[J]. Arab Journal of Gastroenterology，2006,7(1):1922

[9]黎丽芬,管向东,陈娟,等.肝移植后受体真菌感染的易感因素分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15(1)：211213