吻合耳后动脉下耳支的断耳再植
发表时间：2014-07-03 浏览次数：1097次
耳廓离断的首选治疗方法是进行显微再植，但因部位特殊、血管纤细等原因导致再植难度大。2007 年4月至2012年4月，我们通过吻合耳后动脉下耳支的方法对4例完全离断的耳廓再植，效果良好。
一、临床资料
本组4例，男3例，女1例，年龄32 } 43岁，平均36岁。切割伤3例，撕脱伴缺损1例;全耳廓离断2例，下2/3耳廓离断2例;左侧3例，右侧1例。
二、手术方法
患者取健侧卧位，剃除术区头发，2例局部麻醉，2例全身麻醉。常规消毒铺巾，耳道口塞络合碘棉球，伤口及离断耳组织清创后，显微镜下找出可供吻合的血管神经，因本组吻合的血管均在耳后，故可 先缝合软骨和前侧皮肤，用缝线将耳廓拉向前侧固定，暴露耳后。以上海医光SXP-1 C显微镜，于10倍数下探查耳后动脉向耳廓发出的3个分支及耳大神经的耳分支，4例吻合的均是耳后动脉的下支(图1)，口径 0. 3一0. 5 mm，中支及上支均较下支细，口径0. 2- 0. 3 mm，未做吻合，静脉3例吻合的是动脉的伴行静脉，1例吻合了动脉伴行静脉及1根皮下小静脉。伴行静脉口径和动脉相似，其他静脉 非常细小，口径o. 1一o. 2 mm 。3例吻合了神经， 例撕脱伤的未做神经吻合。术后3例常规患耳做网状分布小切口轮流放血，1例耳轮上做上、中、下3 个小切口放血。
三、结果
1例因肿胀引发动脉危象，经手术探查重新吻合血管后危象好转，但肿胀仍明显，在耳轮上做了上、中、下3个切口轮流放血，效果仍是不明显，最终组织逐渐变性而坏死。另外3例均不同程度肿胀，但经网状切口放血7一10 d后肿胀逐渐消退，最后成活，当中1例因耳上缘约2. 0 cm x 1. 5 cm皮肤缺损，行耳后局部皮瓣转移修复(图2 -4)。术后随访2个月至 1年，除有组织缺损的再植耳外观略有欠缺外，其他再植耳外观满意，感觉不同程度恢复，听力正常。
四、讨论
(一)耳廓血管的解剖特点 耳廓的血运主要来自2个方面，耳后动脉向耳廓发出的上、中、下3个分支(图1)，以及颗浅动脉 向耳廓发出的上、中、下3个耳前分支。耳后动脉的 3个分支之间以及与颗浅动脉耳前分支间有着充分的血管吻合。颖浅动脉的耳前分支纤细，口径只有约0. 1 mm，很难吻合，耳后动脉的3个分支较粗，陈辉等.通过对38侧尸体解剖，测得3个分支起始口径均相当，约0. 9 mm。本组4例在离断平面均为下耳支最粗，口径0. 3 - 0. 5 mm，中支及上支均较下支细，口径0. 2一0. 3 mm。因各分支间有着充分的血管网吻合，故理论上再植时吻合耳后动脉的任何1个分支均可以供养整个耳廓，而下耳支在耳垂后方暴露相对方便，口径最粗，有伴行的静脉神经，故本组吻合的均为此动脉。本组中4例耳后动脉下耳支均有相对伴行的静脉，管径和动脉相当，均做了吻合。中耳支和上耳支没有明确的伴行静脉，或者和其他皮下静脉一样相当纤细，本组中仅1例多吻合了1根皮下小静脉，缝合4针。
(二)手术要点及注意事项 患者取健侧卧位，缝合软骨和前侧皮肤后，将耳廓拉向前侧缝合固定，能比较容易显露后侧的血管神经，为手术提供方便。创面渗血可用双极电凝止血，由于血管壁菲薄，尽可能不用血管夹直接钳夹血管，而连同血管周围的组织一同钳夹，或者由助手压迫血管周围组织止血，吻合时使血管略悬空，以免和周围组织贴太近而因创面渗血影响操作。
(三)术后血管危象的预防及体会 断耳再植术后几乎每例都会发生静脉淤血主要原因还是耳廓上的静脉细小，无法吻合足够数量或吻合后仍不能保证足够的静脉回流。本组4例也均出现了不同程度的肿胀淤血，第1例因术后肿胀继发引起动脉危象，手术探查重新吻合血管后，虽在耳边缘上做上、中、下3个小切口放血，但仍不能缓解肿胀，最终致使再植耳变性坏死。后3例吸取了第1例教训，术后常规在皮肤上做多个呈网状分布的小切口轮流放血，一方面保证了充分的放血，另一方面，网状的皮肤切口，扩大了皮肤面积，对肿胀的组织起了减压作用。根据患耳的淤血部位酌情放血，后用肝素棉球覆盖，以免伤口结痴停止出血。手术中尽可能多吻合静脉，可最有效地预防静脉危象。
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