下中央蒂乳房缩小术的临床应用

乳房肥大症是由于乳房的腺体、脂肪及结缔组织过度增生引起的乳房体积过度增大，俗称巨乳症，乳房缩小整形是唯一有效的治疗方法。乳房缩小整形术式繁多，不同术式都有其适应证和优缺点。笔者在美国及欧洲学习期间，见整形医生多采用下蒂法行巨乳缩小术，该术式由美国学者Bobbins于1977 年提出，此后我国学者先后报道了 其改良术式[2]。我们在此基础上，将下蒂与中央蒂结合形成真皮一腺体下中央蒂( inferior pedical combined with central pedical, ICP)术式，2009年1 月至2013年12月，于临床应用12例乳房肥大患者，并对手术效果进行了相关的跟踪。

一、临床资料

本组共12例，年龄27 -49岁，平均38岁其中已育者11例，未育者1例12例患者均为双侧乳房肥大并伴有乳房下垂，下垂程度中度至重度5 例患者伴有乳腺增生，余无乳腺病史。

二、手术方法

(一)乳头乳晕定位和手术设计 患者坐位，面对术者，新的乳头、乳晕位置应在锁骨中线与乳房下皱璧在乳房表面投影线交点上 (也有学者采用锁骨中线与胸乳线或上臂中点下 1 cm水平线相交点)。用自制乳房手术设计器作术前设计与定位:新乳头位置为C点，A,B点分别为设计器两臂返折点，G,E为设计器两臂与乳房下皱璧交点(图1a)。然后让患者仰卧，以下皱璧的中点到乳头的连线为轴设计一宽度为10一12cm的垂直下蒂，两侧与乳房下皱璧交于D,E 2点，上限在乳晕上缘，记号笔标出设计线(图lb,c)

(二)手术方法 ①手术在全麻下进行，切口线和下蒂表面的表 皮区域注射o. 5%利多卡因(含1:10万肾上腺素) 肿胀液。②去除垂直下中央蒂范围内除乳晕以外的全部表皮，然后切除阴影范围内的全部皮肤、皮下脂肪以及乳腺组织，乳房组织切除范围依据乳房肥大程度、塑形等要求灵活决定。③ICP组织瓣的形成: 手术过程中乳头、乳晕的深面应保留足够多的乳腺组织，特别是基底部保留的组织要足够多，注意勿损伤胸廓内动脉和胸外侧动脉穿过腺体到达乳头、乳晕的穿支血管(图2)，从而与下蒂共同形成圆锥形 ICP组织瓣(图3)，将ICP组织瓣缝合固定在胸壁深筋膜上，缩小了剩余组织与胸壁间的潜在腔隙，也使其对腺体有进一步支持和塑形的作用。④术中调整:将C与CB拉拢定位缝合数针后，乳房形态初显(图4)，此时ICP组织瓣可上移。条件许可情况下将手术床调整至近似坐位，以行进一步调整。 ⑤将真皮腺体下中央蒂与乳房下皱璧连接处切开皮肤至脂肪层，与内外侧皮瓣层次一致后，依次缝合乳晕周围以及倒T形切口，放置引流，加压包扎。

(三)术中注意事项 ①去表皮的深度应适宜，过浅可表皮残留，术后容易出现皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等并发症;过深容易损伤真皮层血管网，乳头乳晕血运障碍。②蒂的宽度依乳房体积和下垂程度的不同而不同，一般不低于8一10 cm，乳房越大，蒂宽随之增大1一2 cm ③蒂基底部和乳头、乳晕的深面应保留足够多的乳腺组织，尤其发自胸大肌筋膜表面的组织应尽量保留，其中有发自胸大肌的血管，注意不要与胸大肌筋 膜分离，形成圆锥形下中央蒂组织瓣，这样才能保证乳头、乳晕的血液供应，使之不因缺血坏死④术中将下中蒂真皮瓣缝合固定在胸壁深筋膜上，使其对腺体有进一步支持和塑形的作用。 术后患者应使用合适的塑身衣，这样对重建乳房的远期效果也有很大帮助。

三、结果

本组12例患者术后均恢复良好，乳房肥大、下垂得到明显矫正，乳头按需上提4一8 cm，切除乳腺重185一980 g，平均629.5 g。术后 6例患者得到随访，平均12个月，随访患者对乳房形态满意，其中1 例未育患者，术后仍保留泌乳功能;;l例患者乳头、乳晕术后早期出现感觉轻度减退，余恢复良好。1 个月后患者随诊复查，乳头、乳晕对外部刺激均有明显的收缩反应。通过对患者进行随访与术前、后 The Breast-Q得分调查分析发现，患者对手术总体满意度较高，术后乳房的形态改变、乳房症状改善得分、自信心、性生活满意度方面与术前比较，差异均有统计学意义 (P<0. 05，表1)。

四、典型病例 患者女，43岁，因“双侧乳房肥大伴肩背部疼痛3个月余”人院，患者双侧乳房肥大影响美观及日常生活。术前检查:乳房严重肥大下垂，腺体无瘤体样改变。于全身麻醉下采用上述手术方法行双侧巨乳缩小术，术后随访3年，乳头、乳晕感觉恢复良好，倒T形瘫痕不明显，效果满意(图5).

五、讨论

(一)乳房缩小术治疗原则 20世纪30年代，Schivarzmann 提出了乳头、乳晕血供来自真皮下血管网的概念，克服了早期巨乳缩小手术仅切除皮肤和皮下组织、乳头、乳晕易坏死等缺点。真皮腺体 蒂法可分为上蒂法、单纯下蒂法、外侧蒂、水平双蒂、垂直双蒂法、双环法等，但都存在或多或少的缺，如术后乳房遗留瘫痕明显、不适用于重度巨乳法陷 症、乳房乳晕感觉及泌乳功能丧失、乳腺组织缺血坏死等[3]。不同的蒂部设计及手术切口设计对术后效果影响较大，然而不管采用哪种真皮腺体蒂，乳房缩小整形术均应遵守以下原则:①缩小乳房大小合适、位置良好;②缩小的乳房为半球形，形态良好，两侧对称;③乳头、乳晕感觉良好;④皮肤切口隐蔽，瘤痕少;⑤尽可能保留乳房的泌乳功能;⑥缩小的乳房质感良好，具有正常乳房组织的弹性。

(二)不同乳房缩小术式的优缺点比较 传统的M ckissock法、Stroml>eck法术中切除多余乳腺组织时损伤较大，易破坏支配乳头感觉的第 4肋间神经及乳房乳腺导管，因而术后乳头、乳晕功能减退，影响泌乳功能，并且遗留倒T形瘫痕。 Lejour改良上述方式，产生了单一垂直瘫痕技术。由于人种的差异，垂直短瘫痕技术并不完全适用于东方女性[5]，该法的缺点在于术后乳房位置偏高，乳房垂直切口较长，易形成猫耳且乳房下部皮肤皱褶明显。1990年，Benelli报道了环乳晕切口的乳房缩小术，该法省去了对环乳晕瘫痕以外的所有瘫痕的处理，有研究表明，乳头、乳晕存在有来自腺体基底，穿过腺体内部到达乳头、乳晕的穿支血管，主要来源于胸廓内动脉和胸外侧动脉，单纯依靠乳房深部穿支血供完全可以保证乳头、乳晕的成活。但由于采用环乳晕切口，该术式也存在以下缺点:术后早期乳房形态扁平，质地偏硬，呈“肉包状”;晚期乳晕扩大，色素沉着及切口瘫痕增生变宽，并可能继发乳房下垂、皮肤松弛等，须行二期手术修复且该法较适用于轻、中度乳房肥大。

(三)ICP术式的形成及优缺点 虽然垂直切口和环形切口乳房缩小后的瘫痕少、隐蔽，但是二次修复手术的机会较多，并且对于重度乳房肥大，皮肤松弛的病例，通过直线或环形切口难以达到理想的效果。笔者在单纯下蒂法技术的基础上保留了部分乳头、乳晕深面基底的腺体组织， 形成真皮基底垂直下ICP组织瓣，优点:①由于保留了真皮下和来自基底的双重血供，乳头、乳晕血供得到进一步保证，尤其对重度乳房肥大患者，较单纯下蒂法更为可靠。②该术式不仅最大限度保留了第4 肋间神经外侧皮支的前支，同时使直接从腺体基底到达乳头、乳晕的穿支血管损伤较少，其伴随的感觉神经同时得到保护，术后患者乳头、乳晕感觉的恢复较单纯双环法或下蒂法更有保障;穆大力等应用不同蒂行乳房缩小术，发现内侧蒂形成的乳房在外下方有欠丰满，且乳头、乳晕感觉较下蒂及乳腺蒂稍差。③保护了中央腺体，不破坏乳腺导管，术后泌乳功能良好，本组1例未育患者术后仍保留泌乳功能。 ④真皮乳腺蒂的皱褶在乳腺中下方，采用倒T形切口，术中塑形较双环法更加便捷，且术中将下中央蒂真皮瓣缝合固定在胸壁深筋膜上，使其对腺体有进一步支持和塑形的作用，术后早期乳房形态较单纯中央蒂丰满自然。⑤术中可去除更多皮肤腺体组织，适合轻、中、重度乳房肥大患者。 当然，重建乳房的切口瘫痕一直是医生和患者考虑的主要问题之一。

笔者认为只要不造成切口张力过大并坚持抗瘫痕治疗，术后瘫痕一般不会明显，患者都能接受另外，通过3个月至3年的随访发现，采用ICP术式乳房随时间增长发生乳房下垂几率有所下降，但仍有少数患者存在乳房下极饱满等问题，值得进一步探讨和解决。

参考文献

[1] Wuringer E,Mader N,Posch E,et al.Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plastic and Reconstructive Surgery . 1998

[2] Robbins TH.A reduction mammaplasty with the areolar-nipple based on an inferior pedicle. Plastic and Reconstructive Surgery . 1977

[3] Felicio Y.Periareolar reduction mammaplasty. Plastic and Reconstructive Surgery . 1991

[4] 刘成胜,王惠芳,汪良明,黄元生,王秀川,苏静,凌诒淳. 经乳晕切口保留皮肤的乳房缩小整形术[J]. 中华医学美学美容杂志. 2002(04)

[5] 王朝阳,章一新,朱世泽,吴文艺,陈志量. 改良双环法加悬吊固定术治疗乳房下垂和乳房肥大[J]. 中华医学美学美容杂志. 2005(06)

[6] 郭树忠,鲁开化,罗锦辉. 乳腺腺体切除同时行乳房成形术[J]. 实用美容整形外科杂志. 1994(01)

[7] 乔群,孙家明,柳成,刘志飞,赵宇,张启旭. 真皮帽技术在乳房整形术中新的应用[J]. 中华整形外科杂志. 2002(S1)