右美托咪定辅助术后镇痛对断指再植成活率的影响

断指再植术患者的术中、术后的情绪不稳定，以及手术部位的疼痛均是导致吻合血管痉挛、栓塞的重要原因，严重时再植指还会发生坏死[1]。所以保持患者情绪稳定以及良好的术中、术后镇痛效果显得尤为重要。目前，术后患者自控静脉镇痛泵 (PCIA)的应用，对提高断指再植的成功率具有肯定的效果。右美托咪定是一种新型a2受体激动药，具有镇静、催眠、镇痛、抗交感、抗应激损伤[2]减少缺血再灌注损伤、减少体内儿茶酚胺分泌等作用一3{。我们采取前瞻性随机双盲对照研究方法，将右美托咪定加人PCIA应用于断指再植术患者，以观察其对再植指成活率的影响。

资料与方法

一、病例选择

2011年3月至2013年4月，唐山市第二医院拟行断指再植术者共计91例116指，包括同一只手2 指同时受伤者，致伤原因为完全离断的锐器切割伤 (手指末节完全离断者除外)。男65例，女26例，年龄18 -38岁，体重46- 86 kg, ASA I级，无全身系统疾病，无肝、肾功能不全，无精神类药物长期应用史，无吸毒史，凝血功能正常，无穿刺部位感染。所有断指均干燥保存，受伤距手术开始时间6h以内。本组病例的术者均为经验丰富技术水平相当的副主任医师。

二、方法 病例分组:采用0. 5%罗呱卡因40 ml进行腋路臂丛麻醉，麻醉效果均达到手术及止血带部位无痛。将91例患者按随机数字表法排列分为右美托咪定 (A组，48例60指，36例单指、12例双指)和对照组 (B组，43例56指，30例单指、13例双指)2组。2 组手术血管吻合技术、术前术后的专业护理，以及对患者及其家属的健康教育均基本相同。2组手术室环境、室温，术后病房环境、室温，以及术后常规用药也基本相同。所有患者离开手术室前10 min应用 PCIA.A组PCIA药物:芬太尼1. 0 mg、托烷司琼 4. 0 mg、地佐辛10 mg、右美托咪定200 ug，用生理盐水稀释至100 ml注人镇痛泵。B组除不加右美托咪定外，其他药物同A组。镇痛泵持续输注量2 m1/h ,单次给药量0. 5 ml，锁定时间15 min。当镇痛效果无法保证时，静脉滴人盐酸丙帕他莫29溶于 0. 9 %氯化钠100 ml，如果仍无效，8 h后再给药1 次

三、观察方法及指标

于术后0一6 h,6一12 h,12一24 h和24一48 h 观察记录下述指标:①疼痛用视觉模拟评分4〕 ( visual analogue scale/score , VAS , 0一10),0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。② Ramsay 镇静评分[5]: 1分，焦虑或烦躁不安;;2分，安静合作，定向准确;3分，仅对命令有反应;4分，睡眠、对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷;5分，睡眠、对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝;6分，睡眠、对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映。③术后再植指发生血管危象和术后回手术室行血管探查指数。④患者应用PCIA后的不良反应情况。⑤4周后的再植指存活情况。 本实验严格控制了术后病房护理的质量和医生查房的频率，采用了双盲实验方法来减小误差，所有 PCIA设备无任何区别和标记，在患者出院复查时，根据其住院号由当时的配药人翻看配药记录来确定患者的组别。如果患者术后确定再植指坏死原因非血管痉挛所致(如吻合失败或患者抽烟等)则排除该病例。本研究已经唐山市第二医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

四、统计学处理 实验结果用SPSS 21. 0统计学软件处理，计量资料以均数士标准差(x士s)表示，组间比较用t检验。计数资料比较采用丫检验，等级资料比较采用W ilcoxon秩和检验，P < 0. 05为差异有统计学意义。

结果 A,B 2组患者年龄、性别、身高、体重、受伤至手术开始时间(Ts)、受伤至通血成功时间(Tt)，差异无统计学意义(P > 0. 05，表1). 术后0一6 h,6一12 h,12一24 h和24一48 h, 2组患者VAS评分，差异有统计学意义(P<0.05), Ramsay评分2组比较，差异无统计学意义(表2, P > 0. 05 )，考虑原因为人院时间和昼夜睡眠时间对此时间点设置有很大影响。术后最高VAS评分，A 组患者分数总体低于B组，术后最低Ramsay评分， A组患者1分2例，2分46例，B组患者1分8例，2 分35例，均无2分以上病例，差异均有统计学意义 (P<0.05)。术后48 h内根据患者主诉，A组患者的镇痛效果较B组好，且情绪不稳定的情况也明显较B组患者少。 术后48 h内A组60指有3指发生血管危象、2 指行血管探查术，B组56指有13指发生血管危象、 10指行血管探查术，组间比较差异有统计学意义 (P<0.05)。术后PCIA不良反应发生情况，A组恶心1例，头晕2例，嗜睡1例;;B组恶心2例，呕吐2 例，头晕2例，差异无统计学意义(P>0.05)} 2组患者均未发生心动过缓和低血压 2组患者4周后再植指存活情况，A组58指存活，2指坏死，存活率%. 7% o B组47指存活，9指坏死，存活率83. 9%，差异有统计学意义(X= 4. 092，P=0. 043)。

讨论

对于断指再植术成功的影响因素，除了致伤机制、断指条件、离断时间、手术操作、术后护理等，麻醉方法及镇痛也是非常重要的影响因素。有文献报道，经全身麻醉的患者再植术后成功率要高于其他麻醉。但其管理、风险和费用均高于其他麻醉方法(尤其对于急诊饱胃患者)，所以只在情况复杂、断指多等情况下采用。对于非复杂的断指再植术， 臂丛神经阻滞麻醉是最佳选择，具有风险低、费用低、好管理等特点，其对再植指成活率的有利影响仅次于全身麻醉。所以本实验采用臂丛神经阻滞进行麻醉。 有研究表明，断指再植术后48 h内为血管危象的高发期，主要的原因为疼痛刺激和患者的情绪波动等[7]，此时，将PCIA应用于断指再植术后有利于再植指存活已获众多学者的认可[8]。对于PCIA的药物配伍，对照组配伍方式是目前的主流方法，并在断指再植术后广泛应用，所以我们将其用作对照。 右美托咪定是一种新型。2受体激动药，具有镇静、催眠、镇痛、抗焦虑、抗交感、抗应激损伤、减少缺血再灌注损伤、减少体内儿茶酚胺分泌等作用，近几年广泛应用于国内临床，主要应用于全身麻醉,ICU 镇静。有少数国内外学者将其应用于PCIA配伍其他药物，获得满意的镇痛效果[9]。

我们在上述研究的基础上，适量减少右美托咪定用量，以降低不良反应发生率，预期利用其镇静催眠、镇痛、抗焦虑的特点维持患者术后48 h情绪平稳，以降低吻合血管痉挛或血栓的发生率，结果表明，将右美托咪定加人传统的PCIA药物配伍中，可以更有效地稳定患者的情绪，提供更佳的镇痛效果，增加断指再植术后再植指的存活率，并具有可靠的安全性，符合预期目标。 由于2组患者术后的镇痛效果有差异，可以认为再植指成活率的提高，部分缘于右美托咪定更有效的镇痛效果，但由于药物间的协同作用和患者对药物的个体差异，暂时无法确定对再植指成活率的影响中这两种效应哪一个是主效应，但实验还是证明了右美托咪定加人到PCIA中的安全性保证和有效性的提高。 在使用右美托咪定时，应注意该药可能会引起低血压、心动过缓，本组患者因应用剂量小，未观察到任何不良反应的发生，但仍需谨慎，如有条件应行 24一48 h的生命体征监护。对于无法确定PCIA中具体哪种药物产生了威胁患者生命安全的不良反应，应及时停用PCIA并密切观察。

参考文献

[1] 席子明. 外科及移植和麻醉应激对机体细胞因子活性的影响[J]. 中国组织工程研究与临床康复. 2011(18)

[2] 刘丰华,王晓斌. 丙泊酚的非麻醉作用[J]. 医学综述. 2010(15)

[3] 汤文喜,孙运波. 右美托咪定：值得期待的重症监护病房的镇静药[J]. 中国新药与临床杂志. 2008(04)

[4] 徐永明,杜冬萍,江伟. 围术期α2肾上腺素受体激动剂应用进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志. 2006(03)

[5] 刘晓芳. 断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策[J]. 中华显微外科杂志. 2005(03)

[6] 任长龙,苏振荣,李宗宝,彭昕,赵凤林,张丙杰,李凤美. 再植断指再灌注后微循环损伤的临床观察[J]. 中国微循环. 2003(02)

[7] Takumi Taniguchi,Akihide Kurita,Kyoko Kobayashi,Ken Yamamoto,Hideo Inaba. Dose- and time-related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats[J]. Journal of Anesthesia . 2008 (3)

[8] J. A. González-Correa,E. Cruz-Andreotti,M. M. Arrebola,J. A. López-Villodres,M. Jódar,J. P. Cruz. Effects of propofol on the leukocyte nitric oxide pathway: in vitro and ex vivo studies in surgical patients[J]. Naunyn - Schmiedeberg’s Archives of Pharmacology . 2008 (5)