薄型股前外侧皮瓣与前臂皮瓣修复舌体缺损的对比性研究

股前外侧皮瓣是目前临床上修复头颈部缺损最常用的皮瓣,[1-3]。头颈部缺损以舌癌切除后的舌缺损最常见，但股前外侧皮瓣修复舌缺损常显肥厚、臃肿，如将股前外侧皮瓣修剪成薄型皮瓣，则可避免二次修整且外形满意。2009年12月至2011年12月南京大学医学院附属口腔医院应用游离薄型股前外侧皮瓣及游离前臂皮瓣修复舌癌术后缺损46例，并对2种皮瓣修复的效果进行了对比研究，以期探讨薄型股前外侧皮瓣在舌癌术后半舌缺损修复中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

本组共46例，男30例，女16例，年龄47一79 岁，平均61. 3岁。采用薄型股前外侧皮瓣修复12 例，前臂皮瓣34例。所有舌癌患者病灶大小均为 T2一T3，未累及下领骨。

二、统计方法

(一)统计对比分析2种修复方法的术后血管危象发生率，对比术后对舌外形、吞咽进食、供区外形、运动的满意程度。调查的时间点选在患者术后至少3个月以后，此时手术创伤已趋于稳定，能够较为准确地反映皮瓣修复术后对受区与供区的功能影响情况。所有患者采取面谈或电话问卷调查的方式进行，结果采用t检验及卡方检验。

(二)语音清晰度评定:采用“汉语语音清晰度测试字表”对患者治疗前后分别进行录音(Vs-99语音工作站)，然后由2名有经验的语音治疗医师进行审听，得出各自的语音清晰度，取平均值。并对各手术组前后语音清晰度进行t检验分析。

(三)统计学方法:所有数据应用SPSS 17. 0统计学软件进行t检验或卡方检验，检验水准a = 0. 05。

三、手术方法

所有患者原发灶均做半舌切除，不做下领骨方块切除或节段切除。原发灶切除与股前外侧皮瓣切取分2组同时进行。患者取仰卧位。以骼骸线中点为皮瓣中心并沿骼骸线方向设计皮瓣，于皮瓣的内侧2一3 cm处沿骼骸线切开皮肤和阔筋膜至股直肌表面，于股直肌表面向外侧翻皮瓣至股外侧肌间隙，于股外侧肌间隙探查旋股外侧动脉的降支及其皮肤穿支，并沿穿支血管向深面找到旋股外侧动脉的降支，于穿支血管外0. 5一1. 0 cm切断股外侧肌，形成肌袖，保护穿支血管。解剖旋股外侧动脉降支作为血管蒂，血管蒂中包括1条动脉和2条静脉，注意保护伴行神经。完成肿瘤切除后，按舌及口底缺损的范围设计皮瓣。去除皮瓣穿支血管周围1 cm以外的部分阔筋膜及皮下脂肪，仅保留皮肤下0. 2一0. 5 cm的皮下脂肪，完成皮瓣修薄后将皮瓣前部折叠形成舌尖，后部与舌根缝合，后下方形成舌腹及口底。供区直接拉拢缝合即可。

结果

一、本组共12例薄型股前外侧皮瓣全部成活 (图1一4) ,1例发生血管危像，经抢救后皮瓣成活; 34例前臂皮瓣中33例成活(图5,6) , 3例发生血管危像，抢救后2例皮瓣成活，1例发生坏死。2组患者皮瓣成活率及血管危象发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。

二、调查问卷对患者术后舌外形、吞咽进食、供区外形、运动的满意程度的结果见表1,2组术前及术后6个月的语音清晰度检侧表明:薄型股前外侧 皮瓣组术前语音清晰度为(95.01士5.45)%，术后为(70.6215.18)%;前臂皮瓣组术前语音清晰度为(93. 84士6.37)%，术后为(73. 56士6.44)%，通过，检验分析表明，2组间术前相比及术后相比差异均无统计学意义(P>0.05，表1). 外被广泛应用于全身各个部位缺损的修复与重建，其中包括口腔及头颈部软组织缺损的修复与重建川。但是传统的股前外侧皮瓣修复头颈部软组织缺损术后常出现肥厚、臃肿等问题，影响外观与功能，虽可行二期修薄术，但增加了患者的痛苦和负担[5]。随着皮瓣血液动力学的研究，同期术中采用修薄技术[6-7 ]，很好地解决了此问题。 Kimuro等指出股前外侧皮瓣的肌皮动脉穿支、肌间隔动脉穿支和直接皮动脉穿支进人真皮下血管网的方式不同，前两者呈垂直方向进人，而后两种呈斜行进人皮瓣内。股前外侧皮瓣血供属肌皮动脉穿支型和肌间隙皮支型共约 88.9% [6]。故在血管支进人皮瓣部只保留少量的筋膜组织，仍能保证蒂部血管有一定数量的分支进人真皮下及真皮内，血液可通过其皮内及真皮下血管网系统营养整个皮瓣，因此可以通过对股外侧皮瓣进行修薄，去除阔筋膜及部分皮下脂肪组织[9-12]，只保留少量深筋膜和脂肪，能使皮瓣的厚度仅达4 mm , 有效地解决皮瓣肥厚、臃肿问题。 对于半舌切除的患者，我们的目标便是尽可能地恢复患者的语音清晰度和咽部的吞咽功能，游离皮瓣的优势不仅仅是修补软组织缺损，填塞死腔，它还要柔软、轻便，以便能够支持剩余舌体组织的一定运动。我们的研究表明在半舌切除术后应用前臂皮瓣或薄型股前外侧皮瓣进行缺损修复，均可以获得较为理想的言语及吞咽功能，尽管其功能不可能达到正常人的标准，但结果仍然是可以接受的。

游离前臂皮瓣是一种半侧舌切除后即刻修复常用的皮瓣，能够获得一个非常好地疗效，它有以下几个优点:①皮瓣血管解剖位置恒定;②血供丰富，成活率高;③皮瓣薄而柔软，易于塑形，不会限制舌体的运动。但是，游离前臂皮瓣的缺点也是明显的:供区不隐蔽、遗留明显的/nX痕、植皮后外观差、牺牲了 挠侧主干血管，并有可能会出现创口愈合不良、肌腿粘连，手指的感觉和灵活性也受到影响等。因此，外科医生一直试图去寻找其他的皮瓣来取代前臂皮瓣。 Huang等Lao、Hsiao等比较了前臂皮瓣和股前外侧皮瓣修复舌缺损的效果及对皮瓣供区的损害，发现薄型股前外侧皮瓣重建舌缺损可以达到与前臂皮瓣重建舌缺损同样的效果，但术前、术后的语音变化研究尚少，我们对2组病例进行了术前、术后的语音评估发现:2种修复方法对语音的影响差异无统计学意义。彭汉伟等[15]也比较了股前外侧皮瓣和前臂皮瓣在修复头颈部软组织缺损，发现股前外侧皮瓣有无需牺牲主干血管、皮瓣血管蒂长、管径粗、便于血管吻合、供区隐蔽等明显优势。股前外侧皮瓣供区创面一般均可直接拉拢缝合[16]，而且供区隐蔽，对外观影响较小(图4)，前臂皮瓣供区多需开辟第2术区，采用游离皮片覆盖创面进行关闭，这样不仅增加了患者的创伤，又影响了术后的美观(图 6)。

本研究问卷调查的结果也直接反映了接受股前外侧皮瓣的患者，术后对供区美观的满意程度要显著高于前臂皮瓣，这也是股前外侧皮瓣相对于前臂皮瓣最显著也是最直接的优点。 本文亦对过去很少涉及的语音效果进行了对比研究。我们知道，语言是社会的工具，衡量它最直观的尺度就是其能被他人所理解的程度”7，语音清晰度测试即以此作为出发点，评价患者语言能被他人的接受程度，反映测试对象的生存质量。同时作为音色评判的一项重要指标，语音清晰度测试是日前学术界公认的最有效评价语音功能的方法之一。舌是诸多发音器官中最重要的，舌癌术后缺损的功能障碍除了体现在最基本的进食困难，同时也体现在语音清晰度的丧失上，因此舌缺损修复后获得较好的语音清晰度也应是更高层次的追求，本文研究发现2种皮瓣修复舌癌术后缺损对语音清晰度的影响无明显差别 总之，薄型股前外侧皮瓣在术后血管危象发生率，修复舌癌术后缺损的外形、吞咽功能、语音清晰度等方面可以达到与前臂皮瓣一样的效果，但是薄型股前外侧皮瓣供区隐蔽，而且无需开辟第2术区，在供区外形及运动满意程度上高于前臂皮瓣。因此对于T2一T3期的舌癌术后缺损的修复可考虑首选薄型股前.

参考文献

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