逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损浅析

由于足踝是经常受损的部位且部分位置脂肪覆盖量极少，血运功能较弱，所以怎样进行足踝软组织修复成为了一直探求的难题。近几年的总结经验和对临床的探究[1-3]，人们寻找到了可以减少手术风险并且不损伤血管同时还能够很好的满足组织修复需求的治疗方式，利用逆行腓肠神经营养血管的岛状皮瓣对足踝的软组织缺损进行修复。现将报告如下：

1　资料和方法

1.1　一般资料选取从2006年5月至2013年5月间在我院接受诊断与治疗的64患者作为研究对象，其中男38例，女26例。年龄25至 55岁之间，平均年龄38岁。其中由于烧伤导致足踝内部外露 11例，发生车祸发生碾压导致骨折骨断并伴有软组织缺损19 例，8例跟腱外露长期不愈，8例内外踝和小腿下段胫前区皮肤缺损，2例摩托车车轮钢丝绞伤，工农业生产机器伤6例， 5例糖尿病并发症的足底溃烂创面以及8例外来压力的软组织缺损。

1.2　方法

1.2.1　手术过程需知及方法　首先对患者进行全身麻醉或硬膜外麻醉，使用探头寻找并确定皮瓣的关键点。以外踝和跟腱的中心点到腘窝中点的连线作为皮瓣的轴心线，旋转点通常在外踝上五至七厘米处。旋转点到皮肤缺损近端的距离伸长1cm作为皮瓣蒂的长度，面积则为实际缺损面积的基础上外延伸1cm宽。根据所选定的设计线，逆行切取皮瓣，依据所选定的位置在靠近腘窝侧将皮肤切开，切开深度需要达到深筋膜以下，在腓肠肌的内外两侧间找到腓肠神经以及小隐静脉，将其结扎然后切断并保留在所处的皮瓣内。锐性的切开神经和营养血管的近端处，缝合起皮肤边缘与皮下的组织以及深筋膜。同时还需要确保其内外两侧的发支都在皮瓣内部，直到分离手术前可以确定外踝上的营养血管的穿出部位，两侧均达到内外侧的中线，并可以对神经筋膜蒂的保留达到3cm以上，必要时刻也可以保留住部分皮桥，有利于在切开隧道皮肤边缘缝合时候减少血管所受的压力。如果患者的创面面积较小，可以直接缝合，若是较大面积的创面则需要先缝合边缘进而算小创面后在进行游离植皮的修复工作。交腿皮瓣手术的主要操作方法：根据创面的大小设计皮瓣，以胫后血管为蒂，主要截取小腿内侧中下部分的皮瓣，若创面面积较大可以酌情向上延伸。皮瓣的截取大约40至 15cm，上至小腿上中三分之一交界处，下至小腿下三分之一中点，前至小腿前中线。首先在比目鱼肌和趾长屈肌的缝隙处寻找动静脉，然后用血管夹在皮瓣的近端处的血管加闭，时间掌握在十分钟内。观察血液的循环流动情况，当供血规律稳定时可切断血管的近端，同时逆行向远端游离，到蒂部为止。

1.2.2　手术后处理方法　逆行排肠手术后需要对患者的患足进行固定，利用外固定架并抬高患足。按照皮瓣修复手术后的常规对患者进行处理，如抗炎，抗凝以及抗痉挛等，同时需要注意保温和禁烟。根据伤情的恢复情况酌量的安排下地活动，若无禁忌，可将在手术后的5周到6周进行保护性的负重。临床结果的评价可以大致分为三个等级。优等：皮瓣在一期时愈合，没有坏死现象，无需进一步进行手术的需要。中等：一段时间后皮瓣出现部分边缘坏死情况，需要药物愈合或手术处理。差等：皮瓣基本完全坏死。而在进行了逆行排肠手术的52例患者中，仅有3例患者为中等等级，在经过处理后已经愈合。在进行交腿手术后的约28d后患者便可以进行皮瓣夹闭测试，观察皮瓣是否有发黑，苍白，或麻痹疼痛等症状，直到达到标准才可以进行夹闭，在此期间可以先进性脚部部分关节的伸屈运动，以便更早的进行断蒂。在断蒂后，需要加强关节的运动，逐步加强运动幅度和运动量，尽快恢复正常运动机能。在进行了交腿手术的12例患者中，有6例患者为中等等级，在经过处理后已经愈合。但依然存在坏死的几率，有4例患者手术后出现皮瓣坏死现象，手术失败。

1.3　统计学处理本次实验研究所得的数据一律通过SPSS17.0统计软件进行处理分析，计量资料通过均数±标准差的形式表示，数据比较用t来检验，当P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　交腿手术与逆行腓肠手术后皮瓣情况比较(见表1)

2.2　术后患者恢复状况统计(见表2)

3 讨论随着外科的显微技术逐步发展和对游离状态的皮瓣修复后的稳定性的恢复效果比较好，但是患者术后的并发症发生率比较多。因此，目前临床对于颧上颌骨的复合体发生骨折患者的治疗方案的选择仍然没有形成统一标准和模式，通常只是依据临床医生实践经验继续念固定位置的选择。对于颧上颌骨的复合体发生骨折患者手术治疗方案的不同，术后的愈合效果存在明显差异。其中因固定方式的不合理选择和复位方案的不准确性，导致患者术后面部的不对称形成率占28%左右，对患者生理、心理健康，以及预后生活质量造成严重影响[9]。因此，重视颧上颌骨的复合体发生骨折患者术后坚强内固定的方式应用，从而有效降低并发生的发生，一直属于临床研究的重要方向和课题。近年来，计算机技术作为新型辅助治疗方法，开始大量应用于口腔颌面部的生物力学相关研究中，进而有效为颧上颌骨的复合体发生骨折临床治疗带来有效、先进方法，对颧上颌骨的复合体发生骨折患者术后复位恢复效果的提升具有重要意义。

 3.1　足踝软组织缺损的修复原则临床上比较常见的是下肢下三分之一处已经足踝部的软组织缺损。修复的方式方法的选择应从具体情况分析从而运用简单的非吻合血管或神经的皮瓣、肌皮瓣去修复软组织的缺损。避免了复杂的血管神经移植手术，在可以使用非主要血管皮瓣修复的情况下，尽量不采取主要血管皮瓣的使用，尽量不使用游离皮瓣修复[5-6]。

3.2　皮瓣修复的临床应用价值根据统计表格所体现出的研究结果来看，在目前对于足踝软组织缺损方面，利用逆行腓肠手术是唯一种安全系数高且不会对患者造成很大痛苦的治疗方式。从表格中可以得出，使用逆行腓肠手术后的52例患者均没有出现皮瓣坏死的现象，仅有一例出现了皮瓣边缘坏死，经过一系列的药物治疗后已经愈合，没有对患者造成二次手术。而在交腿手术中出现的皮瓣基本坏死和皮瓣边缘坏死现象的机率都较后者大，有二次手术的风险，从而加大了患者的痛苦。两种治疗方式相比下，无论是从t值还是p值都可以清晰的看出逆行腓肠手术的风险指数的降低和治愈机率提高。如出现足踝处的皮肤软组织缺损，进行直接性的闭合受伤创面或是皮肤转移在很多情况下都是行不通的。传统的交腿手术不仅手术操作复杂，且后期对患者的身体也有很大的冲击和伤害，如排动脉皮瓣手术、径后动脉皮瓣手术、游离皮瓣手术等此类需要牺牲一条在下肢的主要血管的手术，在手术后患者的肢体远端运输血液的功能也会受到一定的影响，部分肌瓣、肌皮瓣的转移距离会有很大的限制，患者手术后的恢复情况也较为缓慢。虽然游离皮瓣手术较好，但是需要承担较大的风险，有一定的失败率[7-10]。而逆向腓肠神经营养血管岛状皮瓣手术不仅设计简单，操作简易而且不会伤害到主要血管，同样也不需要吻合血管，还可获得一条较长的血管神经蒂，是目前医学界修复足踝皮肤软组织缺损较为理想的一种治疗方法。在任晓旭等研究中，将计算机技术辅助应用于颧上颌骨复合体骨折的治疗中，通过合理建立三维头颅的模型，进行手术模拟从而有效为复杂性颧上颌骨复合体骨折的临床矫正治疗方案提供先进且前瞻性的研究方法，且临床应用效果良好[10]。

目前，临床对颧上颌骨复合体骨折的临床治疗的实验研究处在建模时期，并且相关颧上颌骨的复合体发生骨折的生物学的分析研究比较少。在相关临床研究中，主要对于不同牙齿的承力进行分析实验，并观察记录不同方向前后牵引力对于患者鼻上颌骨相关复位体的内部应力影响，分析了机体上颌骨的周围骨缝相关生物学的变化。同时在一些相关临床研究中，通过建立精确颅颌面骨的三维相关有限元的模型建立，进行正常咬合的方式模拟，观察并分析上颌骨应力的分布以及位移，得出的结果与相关临床研究文献的结果相符合，进一步为口腔颌面部的肿瘤和骨折手术后的重建上颌骨提供重要的临床理论依据和实践证明[11]。重视模型生物力学的相似性在颧上颌骨复合体骨折患者临床实践中的科学且合理的应用，已经成为未来临床相关口腔颌面部的肿瘤和骨折研究的重要方向和课题。在口腔颌面部的肿瘤和骨折患者的临床治疗中，可以合理应用患者颧上颌骨的复合体相关三维有限元的骨折模型的建立，同时于建立的模型中进行骨折患者坚强内固定手术方式选择。患者可以对不同的固定方式和部位颧上颌骨相关复合体的骨折模型生物力学的分析，从而得到力学分布中最合理固定方法，从而为未来颧上颌骨复合体骨折临床的个性化相关治疗方案的制定提供充足的理论支持。

综上所述，颌面部的骨折通常会出现多发性骨折，主要由于颧上颌骨的复合体解剖位置的特殊，造成此位置的骨折发生率只是低于下颌骨的骨折，发生率位于第二位。目前临床对颧上颌骨的复合体发生骨折患者的治疗方案的选择仍然没有形成统一标准和模式。但是予以合理颧上颌骨的复合体相关三维的有限元模型建立，同时充分结合相关生物力学的分析，能够对颧上颌骨的复合体发生骨折患者的临床治疗提供前瞻性、数字化、准确性的医学理论支持，具有重要的临床应用和推广价值。

参考文献

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