面中部复合骨折39例的临床治疗分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：774次
作者：崔言森,高佃真,吴玉堂,李翠兰,魏顶富,胡宝琪
作者单位：解放军第146医院 口腔科，山东 临沂 276001 【摘要】 目的 分析面中部复合骨折的病例特点，评价其临床治疗方法。方法 对39例面中部复合骨折病人进行回顾性分析。结果 39例病人有29（74.4%）例于受伤后5 d内进行手术治疗，6（15.4%）例进行二期手术治疗，4（10.3%）例进行保守治疗。结论 面中部复合骨折病人病情复杂，治疗效果受治疗时间、手术进路、治疗方法等多种因素影响，应综合考虑，及早实行坚固内固定。
【关键词】 手术进路
随着交通事故和暴力事件的频繁发生，面部骨折的发生率也呈现增高趋势。对于位于面中部的眶骨、颧骨、上颌骨、鼻骨、筛骨等骨由于其位置结构特殊，面部受伤时更容易发生骨折。此部位发生骨折，如果处理不当，不仅会影响患者的面部美容，甚至会引起其他器官的功能损害，如影响视力、张口受限等。这就要求在处理此部位骨折时，不仅要恢复外伤前的面部形态，而且要求尽量恢复外伤前的生理功能。本科自1996年9月—2001年6月共收治面中部复合骨折病人39例，经治疗后均取得满意效果，现总结如下。
材料与方法
1.1 一般资料
39例病人均为我科住院病人，其中男29岁，女10例。年龄最大70岁，最小10岁，平均34.6岁。合并三处骨折21例，四处骨折5例，2处骨折13例。受伤时间自1h至1个月不等。22例伴有颅脑损伤，其中重型颅脑损伤4例，10例伴有四肢损伤，6例伴有内脏损伤，合并下颌骨骨折6例，颅底骨折2例，眼球破裂2例，开放性损伤30例，闭合性损伤9例。
1.2 受伤原因
交通事故伤25例（64.1%）暴力伤8例（20.5%），高空坠落伤4例（10.3%），爆炸伤2例（5.1%）。
1.3 治疗方法
1.3.1 早期救治
颌面部损伤时常伴随一些危急情况，如：窒息、休克、颅内出血、昏迷等，应及时给予处理，如清除口腔内凝血块及分泌物，对于上颌骨骨折骨折段向下后移位的病人，将上颌骨向上外牵引，以保持呼吸道通畅，防止窒息缺氧。对于出血可利用压迫出血动脉近心端、纱布填塞、结扎出血血管等办法尽快止血。对于出现休克、昏迷、颅内出血等症状按照相应原则进行处理。
1.3.2 面中部骨折的治疗
本组有29例患者均予一期复位固定，另有6例合并内脏损伤、4例合并重型颅脑损伤的病人，早期给予简单固定，等病情平稳后给予二期手术治疗。颌面部骨折的治疗方法，大体可以分为非手术治疗和手术治疗两种，有时两种方法可以结合使用。本组病人共手术治疗35例（89.7%），4例（10.3%）给予非手术治疗，具体治疗如下：单颌牙弓夹板固定16例次，颌间结扎22例次，颅颌悬吊7例次，钢丝内固定22例次，小型夹板内固定27例次，上颌窦填塞5例次，颧骨悬吊9例次。
结果
39例患者均取得比较满意的效果。面部形态均得到较好恢复，器官功能也得到较好恢复。总的看来，一期复位固定效果明显好于二期手术治疗，手术和非手术治疗结合使用效果要优于单纯非手术治疗。
讨论
3.1 非手术治疗
对于面中部骨折的病人，虽然手术治疗效果较好，但由于受病人的骨折情况和病人的健康情况及病人的意见等方面的因素的制约，有时非手术方法仍为首选方法。本组有2例年龄较大病人，3例骨折对位对线均较好的病人，3例要求保守治疗的病人，均给予非手术治疗，效果满意。非手术治疗具体方法有：单颌牙弓夹板固定，颌间结扎，颅颌悬吊，石膏绷带外固定等。
3.2 手术时间的选择
面中部骨折复位固定时间越早，治疗效果越好。但一般病人由于受伤后不能及时就诊或者合并其他部位的损伤，因此病人入院后往往不能立即手术。本组病人中只有3例于受伤后3 h内得到手术，24例病人由于延误时间较长，面部明显肿胀畸形，不利于手术复位，因此均在经3~6 d的治疗，肿胀消退后才行手术复位，但效果仍较满意。另有4例病人，由于合并其他损伤均于受伤后1个月左右手术治疗，与一期手术病人相比效果略差，但仍能恢复其面容。
3.3 手术切口的选择
3.3.1 对于开放性外伤的病人
如果伤口正好位于骨折处，尽量顺着伤口进行手术，这样可以避免增加新的手术疤痕。
3.3.2 目前处理面中部骨折
最常用的手术切口为冠状切口+口腔前庭沟切口。由于我们收住院病人均拒绝进行冠状切口，因此本组病人只采取半冠状切口+口腔前庭切口+局部切口。局部切口主要有睑缘下切口、颞部切口、眉外侧颧弓上切口和疤痕切除时的手术切口。局部切口能够很好的暴露手术区，且创伤小，失血少，局麻下即可完成手术，适用于骨折范围较小的病人。其缺点是瘢痕不易隐藏，对术后病人的面容有一定的影响，睑下切口有时还会出现睑外翻，但只要注意仔细操作，严密对合，术后半年瘢痕不甚明显，效果较好。对于鼻眶筛骨骨折病人，眶间距明显增宽需要治疗的，可以采用内眦部切口，在内眦内侧1cm处作一弧行切口，根据不同骨折情况采用不同术式进行内眦韧带复位和骨折固定，但不论采用何种手术入路均以术中充分显露骨折区为前提。
3.4 固定方法的选择
有人认为要达到颧骨复合体的三维复位，必须处理好颧颞支柱、眶外侧区内侧面的颧蝶区、眶底、颧上颌支柱区等部位，并认为颧蝶区的最为重要[1].正确复位后，必须进行牢固固定，否则骨折块可能再次移位，一般要求在颧额缝、颧上颌缝和眶下缘三个点上有两处稳定固定才能达到要求。传统的固定方法一般采用钢丝内固定。上颌窦前壁骨折可以结合使用碘仿纱条填塞。另外还有颧骨悬吊可以结合使用。最近几年小型接骨板在临床上广泛使用，取得较好疗效。其优点如下：①可在明视下操作，手术简便，创伤小，出血少。②复位准确，固定良好避免了传统方法复位不准确或术后再移位的弊端。③对于部分无牙患者或患有严重牙周病的患者更适用[2]。但在使用中也发现其不足之处，如在处理不稳定骨折或粉碎性颧骨骨折时效果不理想，尤其在眶下缘及上颌窦前壁粉碎性骨折后，因骨膜剥离及窦粘膜损伤造成此区域供血不足，小型接骨板的使用加重了骨膜的剥离，更加重了局部血供不足，易造成局部或全部的骨吸收，螺丝突入上颌窦腔引起炎症反应导致螺丝松脱[3]。本组病例在应用小型钛板坚固内固定时，结合上颌窦填塞、钢丝结扎、颧骨悬吊相结合以弥补其不足，提高了手术成功率。
【参考文献】 [1] Burns J A,Park S S,The zygomaticespinenoid fracture lune in malar reduction [J].Arch otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(12):1308-1311.
[2] 姚小武,李锐球,吴乃强,等.面中部骨折的分类与治疗[J].临床口腔医学杂志,1996,3(2):167.
[3] 叶文成,郑家伟,刘晓华.鼻眶筛骨折的早期诊断与治疗[J].口腔颌面外科杂志,2001,2(11):149.
