42例吸入性损伤 的治疗分析

　　作者：葛红,周建才,贺朝全　　作者单位：水钢总医院 外二科， 贵州 六盘水 553028

　　【摘要】目的： 通过对42例吸入性损伤治疗的分析，探讨有效的治疗方法，以提高治愈率。方法： 总结分析42例吸入性损伤患者临床资料，对其死因及治疗效果进行分析。结果： 治愈24例，好转8例，死亡10例，死亡的主要原因为急性中毒、肺部感染和窒息。结论： 早期的气管切开、雾化、气道灌洗，对吸入性损伤时防治肺部感染具有较好的效果，激素早期应用有积极治疗作用。

　　【关键词】 烧伤，吸入性; 肺炎，吸入性; 治疗学

　　吸入性损伤是指热力或烟雾引起的损伤，近年来，随着致伤环境的改变，吸入性损伤的发病率大为上升，严重吸入性损伤已成为烧伤患者的主要死亡原因[1]。2004年7月～2009年6月共收治中、重度吸入性损伤病人42例，经综合治疗收到较好效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组42例，男31例，年龄7～81岁;女11例，年龄8个月～48岁。致伤原因：电弧光烧伤12例，年龄25～46岁;钢水烧伤6例，年龄 30～43岁;汽油烧伤5例，年龄28～32岁;酒精烧伤2例，年龄18、27岁;因居民地失火烧伤7例，年龄7～75岁;煤气烧伤8例，年龄8个月～81岁;热蒸汽烧伤2例，年龄35、42岁。最大烧伤面积99%TBSA;其中，Ⅲ度烧伤67%TBSA，最小烧伤面积2%深Ⅱ度(火焰吸入或沸水呛入气管)，平均烧伤面积31.6%TBSA。42例病人每10%一个组段分为下表中的8个组，见表1。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 气管切开 30例行气管切开，约占71%。切开时间2～36 h，均在呼吸梗阻症状出现前进行。

　　1.2.2 氧气治疗 先鼻饲或面罩给氧，待气道切开后重新气道给氧;重度吸入性损伤病人，较早出现低氧血症、肺水肿或支气管肺炎，迅速并发呼吸功能衰竭，往往需要使用呼吸机治疗。

　　1.2.3 雾化吸入 本组患者气管切开后均雾化治疗，每天3次。雾化液配方为生理盐水40 ml，α糜蛋白酶4 000 U或盐酸氨溴索30 mg，地塞米松5～10 mg。

　　1.2.4 气道滴液 常规给予滴液，5～10滴min，维持进行。滴液配方：生理盐水500 ml，α糜蛋白酶4 000 U或盐酸氨溴索30 mg，地塞米松5～10 mg。

　　1.2.5 气道滴液、吸痰 根据患者情况可给予气道灌洗，气道灌洗液可为气道滴液，每次注入5～10 ml待病人呛咳后吸出;对于气道干燥、痰液黏稠或有坏死黏膜脱落不易咳出者，3～5滴min，持续进行。吸痰可随时进行，吸痰时吸痰管要柔软，动作要轻柔。

　　1.2.6 气道灌洗 本组有4例特重度吸入性损伤患者行气道灌洗。方法：先将吸痰管缓慢放入左或右支气管内，然后从吸痰管注入5～10 ml等渗盐水，数分钟后，当病人开始咳嗽时，立即吸引，吸时将吸痰管左右转动或上下轻微移动，并缓慢向外拔出，左右支气管可轮流灌洗，每次灌洗可重复以上操作2～4次。1～2 h 1次，灌洗液配方同雾化吸入，但0.9%氯化钠的量应增至500 ml。

　　1.2.7 综合治疗 (1)补液治疗：本组病人均根据患者具体情况进行补液，要求尿量维持在每小时1～1.5 mlkg或以上;(2)防止感染：早期使用高效广谱抗生素，根据细菌培养药敏实验结果选用有效抗生素;(3)病情稳定后及时削痂植皮尽早封闭创面; (4)加强营养支持，保护重要脏器功能。

　　2 结果

　　42例中，中度吸入性损伤26例，其中2例伤后第5天因上呼吸道梗阻窒息死亡;肺部感染死亡1例，急性中毒死亡1例;重度吸入性损伤16例，其中ARDS死亡2例，肺部感染死亡2例，消化道出血死亡1例，急性中毒死亡1例。见表1。表1 42例患者一般资料及治疗结果(n)

　　3 讨论

　　42例吸入性损伤病人，按吸入性损伤分度，均属中、重度吸入性损伤。吸入性损伤分为轻、中、重度吸入性损伤，轻度吸入性损伤病变限于口鼻和咽部;中度吸入性损伤，病变主要侵入咽喉和气管，除可见轻度吸入性损伤的征象外，还常有声嘶、刺激性咳嗽、咯含碳粒的痰和上呼吸道梗阻症状，有的可咯出脱落的坏死黏膜，上呼吸道发红和水肿，肿胀是进行性的，可发展成气道部分甚至完全阻塞，呼吸声音粗糙，吸气困难并呈高调鸡鸣声，可闻及湍流或喘鸣声，偶可听到干性啰音，但无湿润性啰音;重度吸入性损伤，病变可达支气管、细支气管甚至深达肺泡，除有轻度和中度吸入性损伤的临床征象，常有广泛支气管痉挛、小气道阻塞和肺水肿，迅速出现呼吸窘迫和低氧血症，常见带血丝或血性泡沫痰和脱落坏死黏膜[2]。本组16例重度吸入性损伤，2例死于ARDS,急性中毒死亡1 例，1例消化道出血死亡，2例死于肺部感染，2例上呼吸道梗阻窒息死亡，1例肺部感染死亡，急性中毒死亡1例。主要死因为急性中毒、肺部感染、窒息和 ARDS肺炎。

　　贵阳医学院学报 35卷 4期葛 红等 42例吸入性损伤的治疗分析42例吸入性损伤大多伴有大面积深度皮肤烧伤，因此病情危重。16例重度吸入性损伤病人伤后第1个24 h内即出现肺部细湿啰音，PaO2严重下降，需要呼吸机给氧。 吸入性损伤患者因组织黏膜进行性水肿，广泛支气管痉挛，极易出现呼吸道梗阻。早期气管切开，机械通气和进行性气道灌洗，防治肺部感染，积极有效的补液，是提高吸入性损伤治愈率的关键[2]。对于明确的中﹑重度吸入性损伤和高危并有呼吸困难的患者，更应早期进行气管切开[3]。有关学者提出气管切开指征：头面部严重烧伤，肿胀明显，口呈鱼嘴状;面颈部重度烧伤或颈部环形状焦痂形成;伤后迅速出现呼吸困难且进行性加重;鼻导管吸氧后依然有严重的低氧血症或高碳酸血症，需要机械性通气者;口鼻内有大量血清样渗出或呼吸道大量黏稠分泌物不易咳出者;支气管镜检查以明确为中重度损伤。当有上述指标中任何一项，应立即给予气管切开，不应等待观望[4]。本组30例患者早期进行气管切开，18例行机械通气，积极防止呼吸道梗阻及窒息发生。但对于气道损伤范围较小，程度较轻，考虑短期可安全度过气道梗阻期者，主张给予气管插管[5]。本组的12例气管切开病例据病情进行了气管插管，避免了气管切开机械通气的各种并发症。

　　纤支镜在吸入性损伤的诊断和治疗中具有重要的作用，通过纤支镜检查对吸入性损伤的程度提供了客观依据，尤其是对气管切开指征的掌握做到心中有数。同时，利用纤支镜进行气道灌洗，能有效清理气道脱落的黏膜，保持气道通畅改善通气，纠正低氧血症，控制感染，促进愈合。纤支镜在吸入性损伤的诊治中有直观准确的优点，但也可引起支气管痉挛缺氧或出血等并发症[6]。因此，在进行纤支镜检查和治疗的过程中应严密观察心率、心律、血压、血氧饱和度变化，若病人血氧饱和度降至80%以下或无法耐受时应暂停操作，给予纯氧吸入，待病人血氧饱和度升至95%以上，呼吸困难症状改善后再行操作[7]。本组行支气管镜检查者10例，明确为中度的3例，重度7例，通过纤支镜下吸引和灌洗，呼吸功能改善7例。

　　吸入性损伤患者气管及支气管黏膜干燥，纤毛活动能力减弱，组织肿胀，分泌物增多，雾化吸入和持续气道滴液，有利于气道保持湿润，增强纤毛活动能力，防止分泌物结痂形成痰栓。在临床，可以通过鼓励患者多咳嗽及深呼吸，在护理上多给予病人翻身，拍打以震动胸背部有利于痰液的排除，采用去除针头的输液皮管持续向气管内滴入滴液维持气道的湿润取得很好的效果。

　　早期肠道营养能在一定程度上改善烧伤早期胃肠道缺氧状态，减少肠源性内毒素移位及某些炎症介质释放，是防治多器官功能障碍综合症的主要措施之一，对大面积烧伤后肾功能还有较好的保护作用。胃肠道功能恢复越晚，后期并发症越多。

　　本组病例早期都使用了激素，有的重病人不但雾化吸入中应用，而且还在静脉中应用，未出现感染病情加重的情况，激素对缓解病情有一定作用。

　　此外，为了更好地进行早期抗休克和减轻肺损害，烧伤并吸入性损伤病人的早期补液量，不但不应限制，而且应较单纯体表烧伤病人的计算量有所增加，以能保证组织良好的血液灌流。本组病例均进行了合理有效的补液，未出现输液过多而发生肺水肿病例。

　　【参考文献】

　　[1]黎鳌.烧伤治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1995391-393.

　　[2]黄跃生.烧伤特色治疗技术[M].北京：科学技术出版社，2004264，268-270.

　　[3]杨晓东，张宏，刘军辉,等.烧伤合并吸入性损伤致休克的处理分析[J].中华烧伤杂志，2001(5)：364-365.

　　[4]徐向荣，罗志军，张承德，等.20例中重度吸入性损伤治疗分析[J].中国现代医学杂志，2006(16)：2991-2992.

　　[5]王永超.102例吸入性损伤的治疗体会[J].中国实用医药，2009(23)：91-92.

　　[6]王锡华，谷才之，李惠杰，等.纤维支气管镜在吸入性损伤的临床应用[J].中国内镜杂志，2001(6)：57-58.

　　[7]金翠玉.纤维支气管镜对支气管内膜结核的诊断价值[J].井冈山学院学报，2007(8)：65-66.