超长小腿内侧胫后动脉穿支逆行神经筋膜皮瓣修复足底软组织缺损

　　作者：朱邦中,曹东升　　作者单位：安徽医科大学第一附属医院整形外科

　　【摘要】目的探讨超长小腿内侧胫后动脉穿支和带神经筋膜皮瓣的血供特点及修复足底皮肤软组织缺损的手术方法及临床应用。方法 以胫后动脉内踝上发出的皮动脉穿支为筋膜皮瓣转轴点，在小腿内侧设计超长的筋膜蒂皮瓣，皮瓣大小范围5.0 cm×10.5 cm～25.0 cm×6.0 cm。转移修复足踝部、足底远端皮肤软组织缺损。结果 临床应用8例筋膜皮瓣长度均在16 cm以上。结果术后8例皮瓣均成活，创面修复效果好，随访6～12个月，伤肢外形及功能恢复满意，皮瓣感觉获得一定程度恢复，足底负重行走及耐磨功能正常。结论 以内踝上4.0～7.0 cm处胫后动脉较粗大的筋膜蒂穿支血管，切取位于小腿内侧逆行筋膜皮瓣，距离长，面积大，血供可靠，切取便利，不损伤主要血管，成活率高。可修复较长距离的足底、足背皮肤软组织缺损，是修复足底皮肤软组织缺损的理想皮瓣。

　　【关键词】 超长小腿内侧皮瓣;胫后动脉穿支;足底;修复

　　Long medial lower leg posterior tibial artery perforator with retrograde nerve fascial flap in repairing plantar soft tissue defect

　　Zhu Bangzhong,Cao Dongsheng

　　Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China

　　[Abstract] Objective To investigate the blood supply of long medial calf posterior tibial artery perforator with nerve fascia flap and evaluate the flap in surgical methods and clinical application.Methods Set the cutaneous artery perforator on posterior tibial artery medial malleolus as rotating point, design a long fascia flap size range of 5.0 cm × 10.5 cm ～ 6.0 cm × 25.0cm in medial lower leg which is transformed to repair skin soft tissue defect of distal foot or ankle.Results Fasciocutaneous flap in 8 clinical cases of clinical application were more than 1 6 cm in length and results 8 cases of flap survived,all healing effect were better, Follow-up for 6 to 12 months, the injured limb appearance and the function were satisfactory. To some extent: the flap restore sensation. Walking and weight-bearing function of the affected foot were normal.Conclusion Posterior tibial artery at the medial malleolus on 4 ～ 7cm larger cutaneous pedicle where it can be cut off the medial retrograde fasciocutaneous flap, long distance, large area, blood supply stable, facilitate, high survival rate and not to damage the main blood vessels.So long medial lower leg posterior tibial artery perforator with retrograde nerve fascial flap is a ideal flap in repairing long distance foot, dorsal skin soft tissue defect.

　　[Key words] Long leg medial posterior; Tibial artery perforator; Flap plantar; Repair

　　足底位置特殊，足跟部皮肤软组织结构比较特殊及其在足负重、行走功能中的重要作用，它具有比较厚的角质层，皮下组织坚实。因此，足底皮肤具有耐磨、耐压、承重的功能，并有推之不动等特点。足底部位于肢体远端，缺乏局部可利用皮瓣，其软组织缺损是临床常见的问题，选择什么样的修复方法常常是我们面临的难题。鉴于足底皮肤结构的特殊性，在修复其创面时我们应选择既能覆盖创面，有良好的外观同时有良好感觉(至少是保护性感觉)和负重功能，局部耐压、耐磨，行走稳定等功能的皮瓣。本文在解剖学基础上，应用小腿内侧胫后动脉穿支逆行神经筋膜皮瓣修复8例足底足跟部远距离皮肤缺损。效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例8例，其中男性5例，女性3例，年龄12～65岁，平均48.6岁。皮肤缺损的原因:车祸损伤3例，机器碾压2例，足底恶性肿瘤2例，瘢痕挛缩1例。缺损部位：均为单侧足底足跟原发或经清创处理后继发皮肤软组织缺损，且不同程度地合并骨折、骨关节损伤或肌腱断裂神经血管外露。Ⅰ类伤口或新鲜创面5例，创面污染或感染较为严重3 例。缺损面积：最大为9.5 cm×6 cm，最小为4 cm×1.5 cm。切取皮瓣面积：最大为10.5 cm×7.5 cm ，最小为5 cm×3 cm。全部应用小腿内侧胫后动脉皮动脉分支及带神经筋膜皮瓣转位远距离修复创面。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备

　　除常规检查外，还需行彩色超声多普勒确定下肢胫后血管正常。对创面有明显感染者抗感染治疗至得到控制。如创面有较多非健康组织，则先行局部清创处理，清除感染坏死组织，严格止血。对恶性肿瘤患者应确定无转移。

　　1.2.2 皮瓣设计

　　将布模贴敷于皮肤缺损处按皮肤缺损形状及大小裁减后移至供区。注意设计皮瓣边缘要比创面大约1 cm。以胫骨内侧髁与内踝至跟腱连线中点作为皮瓣设计的轴线，或在小腿内侧胫骨后缘1 cm 处，相当于内侧肌间隙部位作一纵线，以此作为皮瓣的纵轴。依受区需要设计出皮瓣的形状和大小，前后可达小腿前后正中线，皮瓣近侧端可达髌骨下缘[1]。皮瓣的旋转轴点位于内踝上4.0～7.0 cm偏后1.0～2.0 cm处。用超声多普勒探明皮动脉穿支的位置，以确保至少有一支穿支血管在皮瓣内。

　　1.2.3 手术方法

　　患者取侧卧位腰部硬膜外麻醉，上气囊止血带。从胫骨内侧髁与内踝之间连线是胫后动脉投影的走向，或用彩色多普勒超声探查胫后动脉及其皮动脉分支的走行，以此为轴线设计一带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣。切取皮瓣时按设计线首先切开皮瓣近端皮肤、皮下组织直至深筋膜下。显露大隐静脉和隐神经，结扎远端的大隐静脉和隐神经，将隐神经和大隐静脉包含在皮瓣内。这样可收皮神经营养血管之效，以免影响皮瓣远端血运。随后切开皮瓣两边，采用逆行皮瓣切取法[2]在深筋膜下逆行掀起皮瓣，向前钝性分离至比目鱼肌与屈趾长肌的肌间隙，小心分离内侧肌间隙之间的血管束见包含在皮瓣内的距内踝上4～7 cm直径0.6～1.0 mm的胫后动脉筋膜皮动脉穿支。保留蒂部轴周围3～4 cm宽的筋膜蒂，游离皮瓣呈岛状。解剖完成后即形成岛状筋膜皮瓣，蒂部设计成皮管。松开止血带，观察皮瓣血运正常后。岛状筋膜皮瓣可通过切开皮肤至筋膜形成开放的隧道，或切除皮下部分软组织和筋膜形成宽松的皮下隧道，顺行或逆行转移到修复缺损创面。旋转180°修复远端足底创面。为皮瓣血运考虑可行皮瓣延迟术。若供区<4 cm 的创面可直接缝合，若>4 cm 创面，与大腿取中厚皮片游离植皮后加压覆盖。

　　2 结果

　　本组8例，术后皮瓣全部成活，无一例血管危象。1例皮瓣尖端表皮坏死，经抗感染、换药治疗后愈合。随访时间6～12个月。皮瓣外形、色泽，质地良好不臃肿。无一例溃疡形成及肿瘤复发。足底负重行走及耐磨功能正常，皮瓣获得保护性感觉。

　　3 典型病例

　　女，55岁，右足机器碾压致右足皮肤脱逃伤，趾骨缺如，足底足跟部分肌腱、骨外露。一期经全厚植皮覆盖创面愈合，逐渐形成贴骨性瘢痕。足弓足跟无法负重行走，足底负重点形成摩擦性溃疡。入我院行创面扩创术，切除足底贴骨性瘢痕。足弓和足跟皮肤缺损范围分别为8.0 cm×5.0 cm和4.0 cm×6.5 cm。在同侧小腿内侧设计25 cm×3.5 cm超长神经筋膜皮瓣。术中将筋膜皮瓣逆时针转近180°。经内踝处明道移位修复足弓创面。皮瓣经蒂部血运训练同时二期修复足跟瘢痕创面。皮瓣含皮下筋膜组织，厚薄适中，具有足底负重行走及吸收震荡功能。术后皮瓣完全成活，术后随访1个月，患者已可正常行走，足底移位皮瓣外形好，耐磨擦，无压力性水泡和溃疡，不同程度恢复保护性感觉。(见封三图1～4)

　　4 讨论

　　4.1 应用解剖

　　1989年Koshima介绍了基于肌皮穿支动脉的皮瓣，它由皮肤和皮下脂肪组成，并要保护且获得由下方肌肉穿出的小动脉，称之为穿支皮瓣。该皮瓣克服了原有肌皮瓣形态臃肿，切取部位肌肉丧失等缺点。可最大限度地减少供区损伤，目前已广泛应用于体表器官再造及创面覆盖。穿支皮瓣的发现及临床应用被视为整形修复重建外科的新阶段。黄继锋[3]通过选择性肌间隙皮动脉插管灌注墨汁的实验，证明选择小腿内侧任何肌间隙皮动脉为蒂均可在小腿内侧切取较大范围的筋膜皮瓣。研究发现胫后动脉在小腿上、中、下段均发出肌间隙皮动脉。发出高度距内踝尖5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm，与Carriquiry研究结果一致。三个区间及隐神经两旁有相互形成链式吻合的血管，这些穿支在深筋膜发出放射状分支。小腿内侧相邻胫后动脉穿支的升支或降支互相吻合，形成丰富的纵向链式血管弓。大隐静脉隐神经的两侧营养血管支沿静脉神经干两侧形成纵行的静脉神经旁血管链、静脉壁上血管网，二者相互攀绕，交通吻合十分丰富。解剖研究还表明，沿皮神经干有皮神经旁血管网及皮神经内血管网两列纵向链状吻合血管是保证远距离血供的主渠道。通过神经旁血管网与神经内血管的互相连接吻合，形成一丰富、广泛沟通的纵向血管系统即皮神经营养血管丛，此血管丛与深筋膜、皮下组织、浅静脉以及皮肤的血管网存在丰富吻合。构成沿皮神经干两旁较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础。进一步扩大了皮瓣切取面积及修复范围，为肢体远端大面积皮肤软组织缺损的修复提供了一种实用性的新方法。这样下肢纵形血管连接与血管网就是超比例小腿内侧链型筋膜皮瓣可延长至小腿下段的血液供应解剖学基础。文质君等[4]行血管蒂部灌注明胶墨汁实验，小腿内侧全部显示，上界可达髌骨上缘，下达足背、足底，前至胫骨前外侧缘，后越小腿后正中线。我们设计的小腿内侧逆行岛状皮瓣的轴线是股骨内上髁与内踝前缘的连线，大隐静脉和隐神经在此轴线附近下行。皮瓣蒂的旋转点为内踝上方6～7 cm的胫后动脉皮穿支发出处[5]，在皮瓣近端与内踝上5～6 cm之间的中轴线上切取蒂宽为3～4 cm的皮瓣可宽8～12 cm，可设计成球拍形皮瓣。并包含隐神经、隐动脉、大隐静脉及深浅筋膜，皮瓣经切开或皮下隧道转移至受区。钟世镇等[6]研究表明，营养小腿皮神经皮瓣的血供主要来源于皮神经的节段性动脉，沿皮神经主干的链形吻合血管，保证了远距离皮肤血供，其发出的侧支与相邻皮下结构的血管网形成吻合。这是较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础。Tolhurst[7]在身体其他部位将筋膜皮瓣的长宽比例扩大到4∶1。本组将其比例推进更大，故可设计远距离修复足底创面的超长皮瓣。

　　4.2 皮瓣的优缺点

　　双足是人体的持重部位，各种损伤因子导致的足部软组织缺损较多，甚至伴有肌腱、骨外露或缺损。如处理不当，常形成慢性溃疡，经久不愈，所以创面均需有良好血供的软组织覆盖。我们设计的小腿内侧胫后动脉穿支筋膜皮瓣长度和厚度均可满足足底创面的远距离转移。其优点是脂肪厚薄适中，色泽较好，可供切取面积可达22 cm ×11 cm[8]。血管口径平均在2 mm 左右，有深浅两组静脉可供选择，且其解剖恒定，血管蒂较长，转移范围较大[9]。以往文献报道该皮瓣修复足底远端皮肤软组织缺损极少，而我们采用此皮瓣修复足底前1/2皮肤软组织缺损，足底后1/2皮肤软组织缺损均获得良好效果。该皮瓣供区隐蔽，术后下肢功能无明显影响，特别适合修复小腿远段、足踝、足跟、足底的皮肤软组织缺损。为了防止无感觉功能皮瓣因长期摩擦发生组织破溃，可将皮瓣内的隐神经与受区的神经吻合。由于不发生神经缺血改变，有利于神经再生。其缺点是牺牲一条大隐静脉和感觉神经，供区创面过大需中厚皮片游离移植，遗留瘢痕局部稍显凹陷。手术分两期完成，术后需2～3周断蒂，疗程较长也是其缺点。

　　4.3 手术注意事项

　　①在切取皮支皮瓣时，不要一开始即按设想的形状位置全部切开。要先切开皮瓣前缘，找出所有肌间隙皮支后根据皮支情况决定是否切取皮支皮瓣或决定皮瓣的形状位置。解剖过程中遇到较高位穿支时不要盲目切断结扎，若皮支血管位置过高，皮瓣远端不能达到缺损区时，应考虑应用其他方法。当出现皮支血管过于细小时应慎重使用，必要时行皮瓣延迟术以保证皮瓣血运。由于足底创面位置特殊，应尽量选择位置相对较低的皮支血管为蒂，可以缩短旋转距离。②胫后动脉内踝上穿支穿出点一般位于内踝上4～7 cm，但胫后血管皮穿支存在变异或外伤累及，因此术前常规采用多普勒血流仪，探测穿支穿出点、走行、口径及血流状况等。③在分离皮瓣血管蒂时，如果血管蒂够长，可不必分出伴行血管发出部位。本组病例多未做蒂部分离。如必须分出时，必须注意不要误伤血管。游离皮瓣蒂部时，宜从深筋膜下进行。必要时借助显微镜，以免损伤胫后动脉与伴行静脉及远端发自动脉的交通支。胫后静脉与大隐静脉之间的交通支应尽可能得到保护。④皮瓣的静脉回流靠皮支动脉的伴行静脉。术中要切断结扎大隐静脉，防止足部的血液回流入皮瓣,发生皮瓣静脉淤血肿胀。⑤稳妥的固定，在包扎时注意蒂部张力适度、无折叠、无扭曲、无受压。如对皮瓣血供存有疑虑，包扎时可在皮瓣中央部位开窗，以便观察。切取蒂部时要注意保留一定宽度的皮下筋膜组织，皮下隧道宜宽松，必要时切开经明道转移，以免蒂部受。⑥断蒂前应做蒂部加压试验及血运训练。⑦皮瓣成活后要加强保护，在皮瓣感觉恢复前要注意保温、防冻，不能过早负重。⑧在不驱血的止血带下切取皮瓣，利用充血的穿支伴行静脉辨认血管蒂。

　　综上所述，小腿内侧胫后动脉穿支逆行神经筋膜皮瓣组织厚薄适中,能制成带感觉的皮瓣，不损伤主干血管，手术简易，可转位修复远距离足底创面，适合基层医院开展。由于皮瓣的延长，扩大了手术适应证。缺点是皮瓣蒂部可能较臃肿，若转位受限，可切开蒂部皮肤作岛状转移，还可行二期改形舒平手术。

　　【参考文献】

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　　[9]王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社,1999：191-192.