带邻趾皮瓣在趾-手移植再造拇指中的应用
发表时间：2012-07-18 浏览次数：711次
作者：王杰,杨开波,赵顺山,陈友慈,王永标,林 作者单位：529500 广东，阳江市人民医院手外科
【摘要】 目的 探讨趾-手移植再造拇指时携带邻趾皮瓣整形再造的拇指，减小供区损失的临床应用。方法 自2007年至2009年，趾-手移植再造拇指12例，拇指缺损Ⅲ1度2例，Ⅲ2度5例，Ⅳ度5例。其中取母趾甲瓣带第二趾胫侧皮瓣5例;取第二趾7例，带母趾腓侧皮瓣3例，带双侧邻趾皮瓣4例。利用携带皮瓣整形再造拇指8例，覆盖创面+整形再造拇指4例。皮瓣最小2 cm×1 cm，最大4 cm×3 cm。供区直接缝合4例，足趾植皮8例。结果 12例拇指再造及携带的16块皮瓣全部成活，再造拇指、皮瓣及供区外观满意，8例植皮者足趾瘢痕隐蔽，足背无片状瘢痕。结论 趾-手移植再造拇指时，皮肤组织的需求量常大于足趾供区，携带邻趾的皮瓣可有效解决Ⅲ～Ⅳ度拇指缺损再造的需求，其切取方便，转位灵活。供区较隐蔽，主要在趾侧方，较易闭合，尽量保留足跖侧的皮肤，术后外观功能影响小。在趾-手移植再造拇指中是一个实用方便的增加携带皮肤组织的方法。
【关键词】 外科皮瓣;拇指再造;组织移植
为探讨趾-手移植修复拇指缺损的方法，笔者总结2007年至2009年阳江市人民医院手外科收治的12例患者的临床资料，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共12例，男10例，女2例，年龄18～36岁，平均23岁，急诊10例，亚急诊2例;撕脱缺损伤7例，挤压毁损伤5例(其中2例有热压伤，术后6日亚急诊再造);拇指缺损Ⅲ1度2例，Ⅲ2度5例，Ⅳ度5例[1]。共有4例伴有皮肤缺损，尺侧2例，桡掌侧1例，背侧1例，面积约2 cm×1 cm～4 cm×3 cm。
1.2 手术方法 术前常规询问供足病史，供足体检，多普勒探测血管情况，制定手术计划及分组。连续硬膜外加臂丛阻滞麻醉，常规刷洗，消毒。
1.2.1 设计 对于Ⅲ1度拇指缺损选用同侧母趾甲瓣再造时，减少母趾甲瓣的切取面积，较多保留母趾胫、跖侧皮肤，并去除母趾胫侧膨大的骨嵴，与携带的第二趾胫侧皮瓣瓦合，成为粗细合适的再造拇指。对于Ⅲ2度拇指缺损选用同侧母趾甲瓣再造时，减小母趾甲瓣近端的切取面积，保留跖趾关节处跖底的皮肤，并去除母趾胫侧膨大的骨嵴，与携带的第二趾胫侧皮瓣串联组合，成为长度合适的再造拇指。对于Ⅲ2度或Ⅳ度拇指缺损选用对侧第二趾移植再造时，切取对侧第二趾，携带邻趾皮瓣主要用于嵌入加粗第二趾[2]。若另需要覆盖邻近创面，可携带双侧邻趾皮瓣或足背皮瓣，一块用于覆盖同侧创面，另一块用于整形。见图1～5。
1.2.2 切取 在止血带下进行，按常规步骤游离足背或跖背的静脉、神经、肌腱、动脉[3];在趾蹼区，按设计切口切开，背、跖侧相结合进行游离，保护好进入供趾及邻趾皮瓣的血管，一般在跖侧辨认清楚动脉及交通支后进行解剖，背侧解剖过多易损伤静脉;趾蹼区组织修剪也宜在跖侧进行。游离后仅足背或跖背动脉和大隐静脉相连，松开止血带检查血运情况并仔细止血;然后在止血带下先组合或整形再造拇指，如将母趾胫侧膨大的骨嵴咬除，与携带的邻趾皮瓣瓦合或串联组合成再造拇指;或是将第二趾近中节跖侧较细处切开，嵌入携带的邻趾皮瓣整形修饰再造指，操作中要注意保护好血管蒂。
1.2.3 修复 根据受区血管蒂的长度，高位断蒂后，将供趾及皮瓣移至受区创面，行骨内固定，肌腱神经血管吻合;有覆盖邻近创面或预防虎口挛缩的皮瓣按预计进行修复。供区母趾可翻转皮瓣闭合创面，其他不能直接闭合处取中厚皮片植皮，打包加压固定。
1.3 术后处理 拇指再造术后常规治疗，早期开始功能锻炼，术后4周取出骨内固定物。2 结果本组再造拇指12例，携带皮瓣16块，全部成活，成活率100%，母趾胫侧皮瓣由于保留较多，无一例坏死;植皮8例，共11处，2处有小部分坏死，经换药1～2周后愈合，供区外形满意，无大片状瘢痕。术后随访6～14个月，取第二趾再造拇指指体粗细相仿，指甲偏小;取母趾甲瓣者外观满意，握力，握捏抓基本正常，两点分辨觉6～8 mm;供足植皮区主要在足趾侧方，对负重无影响，跑跳无明显疼痛感，接近正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优10指，良2指，优良率100%。
3 讨论
趾-手移植再造拇指是目前修复拇指缺损的最为理想的治疗方法[5]。尤其对于青壮年患者，能够很好的恢复患手的功能，在尽量保证手术成功且恢复功能的同时要改善再造指的外形，减少供区损失。对于拇指Ⅲ～Ⅳ度的缺损再造，采用切取母趾瓣或母趾甲瓣的术式，切取皮瓣较多易致供区缺血坏死，创面难以植皮，影响术后供足功能;采用切取第二趾再造的术式，外形较差。携带足背皮瓣由于解剖位置的关系，向两侧移动性小，不能对供趾整形，只适合用于更大面积的皮肤需求的再造，如Ⅴ～Ⅵ度拇指缺损，而且切取后足背区植皮后形成大片状瘢痕或贴骨瘢痕。笔者认为，带邻趾皮瓣可充分利用邻趾侧方的皮肤，减少供区如母趾跖侧皮肤的损失，有利于术后负重及行走，且增加母趾舌状皮瓣的宽度，创面多可翻转皮瓣闭合，避免其坏死;所携带的皮瓣与供趾同一血供，同一感觉神经支配，切取方便，不需要另外吻合血管，其血供稳定，可任意转位，术后感觉功能恢复较早;同时可以覆盖受区邻近创面，利于再造指成活，也可制成带蒂皮瓣，进行修饰整形，还可以用于增大虎口，预防虎口挛缩;供区隐蔽，小面积的皮瓣切取后供趾创面可直接缝合，面积大者植皮于足趾侧方对于外形和功能影响均较小。手术时需注意：(1)母趾甲瓣游离移植只能携带第二趾胫侧皮瓣，将其瓦合或组合成为再造拇指;第二趾游离移植可携带双侧或任何一侧，切取第二趾携带一侧邻趾皮瓣主要用于整形修饰再造指，携带双侧皮瓣还可用于覆盖邻近创面。设计携带皮瓣时需注意其形状，以利于转位后良好的瓦合或组合。(2)趾蹼区解剖注意保护携带皮瓣的趾血管，根据情况保留部分趾蹼间软组织，解剖时可跖背侧结合，对于需切取至跖趾关节或近关节处，趾蹼不必过于解剖。(3)携带的邻趾皮瓣不必太厚，保留软组织有利于植皮，移植到受区也避免再修剪。由于邻趾皮瓣总体面积有限，当Ⅳ度以上拇指缺损再造时不能满足手术需要，可以与其他皮瓣一起组合使用，如带足背皮瓣，带足底内侧皮瓣，手部其他外科皮瓣等。
【参考文献】
1 顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学.上海：上海科学技术出版社，2002，639-640.
2 王增涛，蔡锦方，曹学成，等.母趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指.中华手外科杂志，2002，18(11)：20-22.
3 程国良.手指再植与再造，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，271-275.
4 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16(3)：130-135.
5 蔡锦方，丁自海，陈中伟.显微足外科学.济南：山东科学技术出版社，2002，652-653.
