皮肤软组织扩张术治疗儿童面颈部烧伤瘢痕26例效果观察

　　作者：李斌,张莹莹　　作者单位：沈阳，沈阳市口腔医院美容整形科(李斌);沈阳美丽城美容医院(张莹莹)

　　【摘要】目的 观察皮肤软组织扩张术治疗小儿面颈部烧伤后瘢痕的效果。方法 对26例面颈部烧伤儿童应用皮肤扩张器进行瘢痕修复治疗。结果 26例儿童经过二期手术后全部取得了满意的效果，恢复良好容貌，经过随访皮瓣的色泽和质地均较理想，且功能满意。结论 皮肤软组织扩张术是目前治疗儿童面颈部瘢痕较好的方法

　　【关键词】 烧伤/治疗; 面部损伤/治疗; 皮肤软组织扩张术; 瘢痕; 修复; 儿童

　　面颈部烧伤后造成的瘢痕，严重影响患者的外貌和功能，尤其对患儿心理及社会交往均会受到严重影响。自Radovan[1]首次报道皮肤软组织扩张术以来，因其有可提供质地、色泽、厚度和感觉等与受区相匹配的额外皮肤和减少供区损伤的优点而广泛应用于瘢痕修复治疗[2]，并能够节省皮源，取得稳定的治疗效果。2006年以来，笔者采用扩张器法为26例患儿治疗面颈部瘢痕，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 沈阳市口腔医院美容整形科200601～200805收治烧伤患儿共26例，其中男15例，女11例;年龄3～12岁;均为烧伤1～3年面颈部形成瘢痕畸形的患儿;瘢痕位于面颊部11例，额部6例，颈部9例，3例为增生性瘢痕，其余均为萎缩性瘢痕;瘢痕面积最大12 cm×25 cm，最小8 cm×15 cm。

　　1.2 手术方法 术前进行常规检查，依据拟切除瘢痕的部位和面积，遵循切口缝合线尽可能与局部皮纹相一致的原则，结合正常皮肤条件，选择扩张器大小及形状，在瘢痕内沿瘢痕的边缘设计切口，切口选择尽量与扩张器长轴垂直，按照扩张器的大小分离腔隙，准确掌握剥离平面，一般头皮植于帽状腱膜下，面部宜植于皮下组织深面，表浅肌肉腱膜系统层浅面;颈部植于颈阔肌的浅面，注意勿损伤重要的血管、神经，腔穴一般采用钝性分离的方法，范围以超出扩张器边缘2 cm较佳，彻底止血后，置入扩张器，使其尽量平整，且与连接导管不成直角，注射壶置于体外，分层缝合伤口，扩张囊内注入20～30 mL生理盐水，并适当加压包扎，术后可延至10～12 d拆线，术后5～6 d每天可先注射少量等渗盐水，随后掌握先多后少，以皮瓣血管扩张程度为指标，持续扩张的原则，分次扩张，1次注射量为扩张器容积的10%～20%，待扩张皮肤面积达瘢痕面积的3倍时，即可行二期手术，取出扩张器，切除瘢痕，利用扩张的皮瓣，通过向缺损区推进、旋转等方法修复缺损，术后皮瓣下放置引流条，7～10 d拆线。

　　1.3 预后与转归 本组26例患者共植入扩张器31个，面颈部瘢痕均为一次性切除，创面由广泛扩张后的皮肤形成皮瓣覆盖，皮瓣转移后血运及愈合情况良好，随访6个月，外观色泽和弹性好，面颈部活动正常，效果满意，无继发畸形。

　　2 讨论

　　2.1 颈部烧伤后瘢痕修复方法的选择 小儿面颈部为烧伤的好发部位，由于该部位皮肤较薄，烧伤后易形成瘢痕，且瘢痕挛缩易导致畸形。面颈部瘢痕治疗方法较多，常用的有皮片移植术、局部皮瓣转移术、远位皮瓣转移术等，皮片移植术后大部分患者常有继发皮片挛缩，色素沉着等并发症。局部皮瓣转移术，供区需皮片移植修复，遗留瘢痕。远位皮瓣移植，由于与面颈部不相邻，故修复后皮瓣质地、色泽与面颈部颜色差异大。以上两种手术效果均不理想[3]。皮肤软组织扩张术，通过扩张获得的“额外”皮肤软组织的色泽、质地、厚度与面颈部皮肤相似，且不会造成新的缺损，故患儿家属易于接受，但要注意周围一定要有足够的正常组织，若正常皮肤少，修复面积大，则应考虑远位皮瓣修复或直接植皮术[4]。

　　2.2 手术要点及注意事项 选择扩张器时，必须预测扩张后所产生的“额外”皮肤组织量是否能够满足修复的需要，颈部扩张皮肤易回缩，因此扩张面积要达到修复面积的3倍以上，才能基本保证皮源[5]。

　　一期手术切口应选择在瘢痕内，以免留下新的切口瘢痕，剥离层次要均匀，止血彻底，剥离腔隙应足够大，以免扩张器折叠成角，术后放置负压引流，以免形成血肿。

　　术中扩张器的注水量应为20～30 mL，这样既能保证扩张器平整，不折叠，又能达到止血的效果[6]。

　　患儿的皮肤组织弹性较成人好，血运相对较丰富，但小儿疼痛的耐受性较差，在注水时需取得家属的配合，早期可适当单次注入较多的等渗盐水，后期可尽量多次少量注射，注射的间隔期可适当延长，当皮肤软组织经过充分的扩张，达到预期的目的时，即可行二期手术。

　　二期手术取出扩张囊后，纤维囊可不必处理，或采用纤维囊的包膜上做“井”形切开，剥去限制皮肤伸展的纤维囊壁，深度以切透包膜达正常组织为宜，不能过深或过浅，纤维囊将在术后半年内基本吸收消失[7,8]。

　　2.3 并发症的防治

　　2.3.1 血肿 是扩张器一期置入术后常见的并发症，发生的原因多由于术中止血不彻底，术后引流不通畅所致[9]。预防：术中认真止血，结扎较大的活跃出血点，电凝较小渗血，放置引流管时，对于大容量扩张器，不但要在扩张器与基底间放置引流管，还要在扩张器与皮瓣间同时放置一引流管更为安全。靠超量注液和加压包扎来止血是不安全的，一旦出血较多或形成凝血块唯一处理方法是清除血肿，彻底止血，重新置入扩张器[9]。

　　2.3.2 感染 多发生于在注水扩张期间，由于本组患者均为儿童，为减少注水时的痛苦与恐惧，注射壶均置于体外[10]，故注液扩张时，必须严格无菌操作，避免感染的发生，一旦发生感染，可自原切口将扩张器取出，将囊腔用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗，更换新的扩张器，再应用敏感抗生素，即可控制感染，如单纯依靠抗生素，而不彻底清创，很难控制感染。

　　2.3.3 扩张器外露 是扩张器一期置入术后最为严重的并发症，外露分早期外露和晚期外露，前者是指未注液或只注液1～2次，主要原因是扩张器置入的腔隙过小过浅，扩张器游移至切口下并外露。预防：切口应尽量远离扩张器置入腔隙，关闭切口时，应在距切口1.0～2.0 cm处，将皮瓣与基底固定数针，防止扩张器移至切口下。扩张器晚期外露，多见由于剥离过浅或厚度不均，以及扩张器未展平形成折角，导致扩张后张力大刺破皮肤。另外由于扩张囊血肿形成感染等，使皮肤破溃，扩张器外露只能提前取出，行皮瓣修复手术效果可能会受影响。

　　【参考文献】

　　[1] Radovan C.Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander[J].Plast Reconstr Surg,1982,69(2):195208.

　　[2] 王炜,鲁开化,马奇,等.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:434.

　　[3] 安一峰，王小民，赵国丽.皮肤软组织扩张术修复颌面部瘢痕67例[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(1)：25.

　　[4] 马显杰，孙雷，鲁开化,等.扩张后皮瓣修复面部瘢痕的手术设计[J].实用美容整形外科杂志,2003，14(3)：1,6.

　　[5] 陈敏亮，柴家科，宋慧锋,等.扩张器在烧伤后期修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2005，11(1)：17.

　　[6] 吴国平，滕利，归来,等.扩张器在头额部的临床应用[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16(1)：1821.

　　[7] 孙正文，孙广慈，剑海燕.扩张皮肤生物学转归的临床观察[J].中国美容医学，2000，9(4)：247250.

　　[8] Thomson HG.the fate of the pseudosheath pocket around silicone implants[J].Plast Reconstr Surg,1973,51(6):667671.

　　[9] 马显杰，潘勇，郑岩,等.扩张器Ⅰ期术后的并发症原因及对策[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(1)：3839.

　　[10] 刘庆阳，田孝臣，宋业光.皮肤软组织扩张术治疗瘢痕的应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(2)：8688.