应用前臂鼻烟窝皮瓣治疗手部虎口狭窄
发表时间：2011-12-19 浏览次数：653次
作者：张拥军,张建辉 作者单位：河北省曲阳县仁济医院
【关键词】 外科皮瓣;鼻烟窝;皮肤缺损;桡动脉
临床上创伤等原因造成的手部虎口狭窄较多见。对于手部虎口狭窄开大后所造成的深腔创面，既往多采用髂腹股沟皮瓣等方法修复，但这些方法大多存在治疗周期长、不利于早期功能锻炼和皮瓣臃肿等缺陷。2007年3月到2010年12月，我们应用前臂鼻烟窝皮瓣治疗手部虎口狭窄33例，术后指导患者进行早期手部功能锻炼，取得较理想的治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者33例，其中男19例，女14例;年龄18～61岁，平均年龄37岁;左手15例，右手18例;均为创伤等原因造成的手部虎口狭窄，虎口角度15°～37°，平均22.5°;均采用手术治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 前臂鼻烟窝皮瓣的设计[1]：依据手部虎口狭窄开大后深腔创面的大小、形状和位置在前臂远段桡侧设计皮瓣。点：腕关节桡侧的鼻烟窝中心，相当于桡骨茎突尖的体表投影，以此点作为该皮瓣的旋转点;线：平行于桡骨的前臂桡侧正中线，以此为中心轴线设计皮瓣;面：皮瓣远端可切取到腕关节桡侧鼻烟窝处，近侧可达前臂中段，两侧一般不超过前臂掌背面中线，皮瓣切取的深度一般位于深筋膜的深层。
1.2.2 切取皮瓣：先切开鼻烟窝皮瓣远侧缘皮肤和筋膜，牵开拇长展和拇短伸肌腱，显露桡动脉深支及其上行穿支，并注意保护;切开皮瓣前缘，在深筋膜下向背侧分离;切开皮瓣后侧缘，向前侧分离，使桡神经浅支和桡动脉深支的上行穿支均包含于皮瓣内，与前侧缘切口“会师”，切开皮瓣近侧缘皮肤和筋膜，结扎切断头静脉，将皮瓣向远侧掀起，完成鼻烟窝皮瓣的切取。
1.2.3 修复虎口狭窄创面：将皮瓣逆行翻转，覆盖修复虎口处的深腔创面;皮瓣供区直接缝合或植被游离皮片。
1.3 后期处理
鼻烟窝皮瓣术后常规应用石膏托制动，应用抗生素预防发生感染，术后12 d拆除缝合线并开始指导患者进行拇指的外展、内收、屈伸和对掌等功能锻炼。
2 结果
对33例患者进行跟踪随访，术后随访3个月～2年，应用该皮瓣所修复的手部外观都比较满意，皮瓣不臃肿，均未进行皮瓣修薄手术;虎口开大的角度平均为55.30，皮瓣的感觉恢复情况：S1级5块，S2级11块，S3级13块，S4级4块;根据2000年中华医学会手外科分会手功能评价标准[2]综合评价：修复后的手功能优21例，良9例，可2例，差1例，优良率90.9%。
3 讨论
3.1 虎口狭窄的成因
正常良好的虎口，可以使拇指的功能得到最大限度的发挥，而虎口狭窄会使拇指功能受到不同程度的限制。造成虎口狭窄的原因很多，大多由创伤所致，其形成机制一般包括虎口区皮肤瘢痕挛缩、虎口内第一背侧骨间肌或拇收肌挛缩和骨关节因素，而上述3种成因常又相辅相成。
3.2 手术操作要点
(1)切取皮瓣远侧缘时要特别注意保护桡动脉深支及其上行穿支，损伤后会影响皮瓣血供甚或造成皮瓣坏死;(2)桡神经浅支周围有丰富的“襻”状细小血管，将该神经包含于皮瓣内能够增加其血供;(3)皮瓣逆行翻转时要避免出现纵向扭转或卡压等情况的发生，以免影响皮瓣的血液循环[3];(4)虎口部创面和前臂皮瓣供区创面要充分止血，以免术后出血造成皮瓣下张力过大而影响皮瓣血供或造成皮瓣供区的植皮坏死[4];(5)前臂鼻烟窝皮瓣治疗手部虎口狭窄，血管筋膜蒂要跨过腕关节，为避免腕关节活动引起蒂部牵拉或压迫，术后应进行2周的腕关节有效制动;(6)皮瓣术后要密切观察和护理，要特别注意皮瓣的外形饱满程度、颜色、温度和毛细血管反应的变化，以使皮瓣出现问题时能够及时发现和处理。
3.3 后期拇指的康复训练
应用前臂鼻烟窝皮瓣修复手部虎口狭窄开大后的深腔创面，一般在术后2周拆除缝合线，即开始指导患者循序渐进进行康复训练，这对手部的功能恢复特别重要，主要训练方法是先被动牵拉开大虎口，练习拇指的外展、内收、屈伸和外展活动，以使拇指的腕掌关节、掌指关节和指间关节得到松弛，进而练习拇指的主动功能活动，增强拇收肌、拇短展肌、拇短屈肌等肌肉的力量，使拇指的正常功能逐步得到恢复。同时，逐步增加腕关节的屈伸和尺桡偏功能练习。
3.4 手术的优缺点分析
优点：(1)应用前臂鼻烟窝皮瓣治疗手部虎口狭窄，可以一次手术完成虎口开大后深腔创面的修复，治疗周期短，能够早期康复训练，利于手部的功能恢复;(2)皮瓣薄，不会出现因外形臃肿而需要后期再次手术修薄;(3)皮瓣质地优良，牵拉弹性好，不会出现硬化，利于拇指进行充分的外展等功能活动;(4)前臂鼻烟窝皮瓣以桡动脉深支的上行穿支和桡神经浅支的营养血管为血供基础，保证了该皮瓣良好的血供来源，利于术后皮瓣的成活;(5)该术式不牺牲前臂主要血管，创伤小，且解剖恒定，手术操作简单，利于在临床上推广应用。缺点：(1)应用前臂鼻烟窝皮瓣逆行翻转修复手部虎口创面，皮瓣的感觉功能恢复较差，需要预防发生皮瓣的烫伤或冻伤等情况;(2)皮瓣切取较大时，皮瓣的供区创面需要植皮修复，这对前臂的整体美观有一定的影响。
【参考文献】
1 顾玉东，王澍寰，侍德主编.手外科手术学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1999.168-169.
2 潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000,16：130-135.
3 龚志鑫，高彦华，张桂生.示指背与环指顺行皮瓣瓦合修复拇指套状皮肤缺损.河北医药，2010,32：1282-1283.
4 向文东，陈锋，孙微.应用皮瓣修复手部软组织缺损.中华显微外科杂志，2001,24：96-97.
