适形适量改进的游离股前外侧穿支皮瓣修复软组织缺损

　　作者：汪洪源,王明刚,褚燕军,汪凯,方泓　　作者单位：合肥 安徽省立医院整形外科

　　【摘要】目的探讨通过适形适量精确切取改进的股前外侧穿支皮瓣修复软组织缺损的方法和效果。方法应用这一改进皮瓣修复头面部及四肢软组织缺损共11例，根据缺损形状及所需组织量，精确切取不同形状、带1或2条穿支血管及不同肌袖组织量的股前外侧穿支皮瓣修复软组织缺损，较大供区以中厚皮片覆盖。结果 术后11例皮瓣全部成话，1例皮瓣远端到约1.5 cm表皮坏死，创口均Ⅰ期愈合。术后随访1～24个月，供受区外观良好，平整。结论 经过适形适量改进的股前外侧穿支皮瓣修复软组织缺损，其设计切取灵活，修复效果好，对供区损伤小，是一种较理想的修复方法。

　　【关键词】 适形，适量; 股前外侧穿支皮瓣;修复

　　The conformably and moderately modified anterolateral thigh perforating branch free flap for repairing soft tissue defects

　　Wang Hongyuan, Wang Minggang, Chu Yuanjuen, et al

　　Department of Plastic Surgery, Anhui Province Hospital, Hefei 230001,China

　　[Abstract] Objective To explore the method and effect of the conformably and moderately modified anterolateral thigh perforating branch free flap in treatment soft tissue defectsMethods 11 patients with the soft tissue defects in the head, face and the four limbs were repaired by the conformably and moderately modified anterolateral thigh perforating branch free flap. the defects were treated by the flap with 1 or 2 perforating branch designed according to the size,shap and the amount of tissue defect, the giant donor site was closed with the intermediate split thickness skin graft.Results The flaps survived in all 11 patients and the wound had a primary healing, approximately 1.5cm epidermis necrosis was found in the distal end of one flap .After 1～24months follow-up，it showed good appearance in the flap and the donor site.Conclusion The application of the conformably and moderately modified anterolateral thigh perforating branch free flap is an ideal choice for repairing soft tissue defects with less donor site morbidity , flexible tissue cut and better result at the recipient site.

　　[Key words] Conform,Moderate;Anterolateral thigh perforator free flap;Repair

　　徐达传和Song 1984年率先报道股前外侧皮瓣的解剖及其临床应用以来[1～3]，该皮瓣已广泛应用于组织缺损的修复。穿支皮瓣是近年提出的新型皮瓣概念[4]，由于对供瓣区损伤小，皮瓣薄，修复效果好，易为患者接受。股前外侧穿支皮瓣有多条穿支血管，其穿支所带肌肉组织量可以通过精确解剖加以“调控”。我们自2006年6月至2010年3月应用该改进皮瓣修复头面部及四肢软组织缺损及骨外露11例，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组11例，男性8例，女性3例，年龄23～67岁。其中外伤所致7例，肿瘤切除术后4例。缺损范围8 cm×6 cm～21 cm×11 cm。切取皮瓣范围10 cm×8 cm～23 cm×13 cm。带一条穿支血管的5例，带2条穿支血管的6例。

　　1.2 手术方法

　　术前标记皮瓣轴并用多普勒探测其第1、2穿支浅出点。确定受区血管。本组均全身麻醉，气管插管。手术分两组同时或先后进行。受区准备组：受区扩创或根治性切除肿瘤，修整创面，解剖受区血管备用。根据受区形状并放大1～2 cm制模以备用。皮瓣切取组：模型长轴于皮瓣长轴一致标记皮瓣外形，沿设计线切开致肌筋膜下，小心分离显露穿支血管，沿穿支血管追踪分离肌肉或肌间隔，根据皮瓣大小(15 cm内带一个穿支，大于15 cm带2个穿支)、缺损组织量决定所带肌肉量，根据所需血管蒂长度及口径大小决定切取血管蒂位置。供区宽度小于7 cm可直接缝合，大于7 cm需取中厚皮片覆盖。皮瓣边缘适当修薄，所带肌袖充填凹陷区，用10/0尼龙线吻合血管，间断缝合皮瓣于受区创缘，同时置皮片引流于皮瓣下。创口缝合线12～14天拆除，供区14～15天拆除。引流管3～4天拔除。本组切取皮瓣范围10 cm×8 cm～23 cm×13 cm。

　　2 结果

　　术后11例皮瓣全部成话，1例皮瓣远端约1.5 cm表皮坏死，创口均Ⅰ期愈合。术后随访1～24个月，供受区外观良好，平整。但大腿供区下外侧有小片皮肤感觉缺失。

　　3 典型病例

　　女，34岁，左肘、前臂外侧外伤后软组织缺损伴骨外露1月余。在全麻下气管插管。创面彻底扩创后测软组织缺损9 cm×6 cm，根据创面形状并放大1～2 cm制模设计左侧股前外侧穿支皮瓣11 cm×7 cm，因需要组织量少，去除部分脂肪组织，不带肌肉，使皮瓣变薄，避免术后臃肿。皮瓣穿支血管与肘窝交通支血管吻合，皮瓣缘与创口皮肤对应间断缝合，供区皮下游离松解后直接缝合。术后供、受区伤口Ⅰ期愈合，前臂、肘部伤口平整，外观满意，随访3个月，供、受区伤口外形好，功能正常。

　　4 讨论

　　在软组织缺损的修复中，现代的理念不仅要修复创面恢复局部功能，而且要尽可能恢复外貌。由于创伤的原因及损伤的程度不同、肿瘤切除的范围不同，由此而导致的软组织缺损千差万别，这就需要我们个性化设计皮瓣。

　　在诸多可用来修复组织缺损的组织瓣中，国内外普遍认为股前外侧皮瓣是较好的选择[2,3,5]。该皮瓣具有很多，如切取面积大，本组最大皮瓣范围23 cm×13 cm，血管蒂长可达12 cm，血管管径粗(约2 mm左右)且变异小等。皮瓣切取、移植、血管吻合较容易，而且不损伤肢体主干血管，供区隐蔽，术后供区无明显外形及功能影响。

　　股前外侧穿支皮瓣采用沿皮瓣穿支血管追踪解剖血管蒂的外科技术，股前外侧局部损伤轻微，穿支皮瓣薄。股前外侧穿支皮瓣有多条穿支血管，其穿支所带肌肉组织量可以通过精确解剖加以"调控"。这就为我们根据缺损的情况适形适量精确切取的股前外侧穿支皮瓣提供了依据，也为精确美容修复提供了保障。保障供瓣区损伤最小化，修复后外形美观。

　　穿支皮瓣是近年来提出的新概念，是皮瓣移植技术又一新发展。在获取穿支皮瓣追踪解剖血管蒂时，穿支血管周围无需带其他组织，让穿支血管安全处于游离状态即所谓的游离式皮瓣，包括游离式局部带蒂皮瓣，游离式游离皮瓣。股前外侧皮瓣穿支血管恒定，我们在解剖时发现除了有肌间隙穿支，还有肌穿支和直接穿支。穿支可以发源于旋股外侧动脉降支、横支，或发源于股深动脉、旋股外侧动脉[5，8]，因此，沿皮瓣穿支血管追踪解剖血管蒂安全、可靠，可避免穿支发源变异。

　　我们认为改进后的皮瓣有以下特点：首先，在皮瓣设计上，根据受区形状并放大1～2 cm制模可精确设计皮瓣外形避免不足或浪费，强调应用多普勒探测其第1、2穿支浅出点[6]，可根据皮瓣的大小选择带1或2条穿支血管。其次，在获取皮瓣过程中，可根据受区需要的组织量决定穿支所带肌袖量。第三，取瓣可以较薄仅为皮肤和皮下脂肪，甚至还可以修去部分皮下脂肪，使受区修复后平整美观，患者乐于接受[7]，不需要二期修薄。第四，皮瓣供区避开了股神经肌支，肌肉损伤轻微，所以均无功能障碍[8]。创面大多能直接缝合，术后无明显瘢痕。

　　【参考文献】

　　[1]Wei FC, Suominen S, Chheng MH, et al.Anterolateral thigh flap for postmastectomy breast reconstruction. Plasti Reconstr Surg, 2002,110(1):82-88.

　　[2]唐志荣，黄东，江奕恒，等.股前外侧皮瓣在软组织缺损急性修复中的临床价值.中华显微外科杂志，2005，28(2)：164-165.

　　[3]许亚军，寿奎水，芮永军，等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验.中华整形外科杂志，2005，21(6)：418-420.

　　[4]Peter C,Neliga N,Phillip N,et al.Perforator flaps:overview,classification and nomenelation.Perforator Flaps,Anatatomy,Technique &Clinical Application USA Quality Medical Publishing,Inc,2006:37-52.

　　[5]Wei FC, Jain V, Celik N, et al. Have we found an ideal soft-tissue flap an experience with 672 anterolateral thigh flaps. Plasti Reconstr Surg, 2002,109(7):2219-2226.

　　[6]刘会仁，李瑞国，高顺红，等.股前外侧皮瓣多普勒探测研究和设计改进.中国修复重建外科杂志，2006，20(7)：722-724.

　　[7]刘光军，范启申，郭德亮，等.削薄型股前外侧穿支皮瓣游离移植修复手腕部皮肤软组织缺损.实用手外科杂志，2007,21(4)：246-247.

　　[8]李利平，Neligan PC. 股前外侧游离穿支皮瓣修复头面部和四肢肿瘤切除后软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2007，21(4)：340-342