足背皮瓣在修复手掌部皮肤缺损中的感觉功能重建
发表时间：2011-10-14 浏览次数：572次
作者：苏利国,刘勇,张晓军,刘晓军,段家波 作者单位：河北省邯郸市第二医院，056000
【关键词】 足背皮瓣 修复 手掌部皮肤缺损 感觉功能
自2006年4月-2008年7月在足背动脉皮瓣游离修复手掌部大面积皮肤缺损时采用神经端侧吻合重建感觉7例，效果良好。
1 临床资料
1.1 病例资料
本组7例，男6例，女1例，年龄19～56岁，平均36.3岁。均为创伤所致手掌部较大面积皮肤缺损，创面面积4 cm×6 cm～9 cm×7 cm。均采用足背动脉皮瓣移植修复，术中采用神经端侧吻合术重建皮瓣的感觉。6例急诊施术，1例6周内施术。
1.2 手术方法
按常规手术方法在足背处切取以足背动静脉为蒂的皮瓣，皮瓣内包含腓深神经、隐神经前支和足背内侧皮神经、足背中间皮神经的足背动脉皮瓣。将足背动脉与尺动脉吻合或与桡动脉行端侧吻合，大隐静脉与头静脉端端吻合，亦可同时将足背动脉的伴行静脉与桡动脉伴行静脉相吻合。将隐神经前支和足背中间皮神经通过皮下隧道至桡神经浅支和尺神经处，根据供区神经断端大小在受区神经外膜处开窗，用11—0显微缝合线将隐神经前支和足背中间皮神经断端外膜分别与受区神经开窗处外膜无张力缝合。皮瓣覆盖创面，皮瓣下置引流。供区创面取中厚皮片植皮覆盖并加压包扎。
1.3 疗效评定标准
参考国际手外科联合会的周围神经损伤临床疗效评定方法S1～5分级[1]，并按感觉恢复范围分成R1：25%，R2：25%～50%，R3：50%～75%，R4：75%～100%。
1.4 典型病例
患者，男，29岁。因外伤致右手掌皮肤撕脱，原位缝合后坏死入院。经术前准备术中切取左侧足背皮瓣约13 cm×8 cm大小，游离移植至受区，将足背动、静脉与桡动、静脉、大隐静脉与头静脉吻合。将隐神经前支、足背中间皮神经分别与桡神经浅支、尺神经行端侧吻合。供区植皮。皮瓣术后完全成活，外形满意。术后1年随访，皮瓣感觉达S2R4。
2 结 果
本组均获随7个月～2.3年(平均13.3个月)随访。7侧皮瓣完全成活，创面覆盖成功。所有皮瓣供区植皮创面均Ⅰ期愈合。于术后3、6、9个月及1年复查。行神经端侧吻合者与未行神经吻合者相比(共11例，为本院以前病例，其中2例与受区皮神经行端端吻合，但均因皮瓣周围感染而断裂)，游离移植的足背动脉岛状皮瓣无明显色素沉着，皮瓣颜色接近正常皮肤，不显干燥，无脱屑。麻木已完全消失，轻触觉、痛觉完全恢复。随访达到S24例，S32例，S11例。R21例，R31例， R45例。
3 讨 论
3.1 采用神经端侧吻合术感觉重建是将供区神经的远端缝合到受区神经的侧方，术后正常的供体神经能够以侧支发芽(collmeral sprouting)的神经再生方式通过吻合口长入供区神经，并使之获得功能的恢复[2]。(1)神经通过端侧吻合后，既能使侧方吻合的远端神经获得再生，又不影响正常神经的结构和功能且端端吻合与端侧吻合后，从组织学结构等方面均无显著差异[3];(2)采用45°缝合法能使两神经吻合处有相对较大的接触面积，能使变性神经远端发挥更大的诱导作用，同时使神经纤维长入的方向顺畅，阻力更小，从而有利于神经再生[4];(3)于手术显微镜下行受区神经外膜开窗，切开外膜显露神经纤维束即可，不宜过深以免损伤神经纤维束，供区神经的断面应紧贴受区神经，两者间不宜留太大间隙，以免血肿充斥影响神经功能恢复;(4)神经端侧吻合不应有张力，并且要保持顺畅、光滑，不能过长，因当端侧缝合处距离效应器较远，感觉小体难以在退变前重获神经再支配，其功能将受到影响[5];(5)本次皮瓣携带的神经均为感觉神经，神经直径并不十分粗大且受区感觉恢复良好。
【参考文献】
[1] 王澍寰，主编.手外科学[M].第2版，北京： 人民卫生出版社，1999，824-825.
[2] 杨家辉，洪光祥，王发斌.周围神经端侧吻合后肌肉及其运动终板的形态学研究[J].中国矫形外科杂志，2006，2：130-131.
[3] 卢耀军，洪光祥.神经端侧吻合的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部缺损的临床研究[J].中华显微外科杂志，1：11-13.
[4] 董 震，成效敏，袁 伟 ，等.不同端侧缝合方法对周围神经再生影响[J].中华手外科杂志，1998，3：175-177.
[5] 洪光祥，陈振兵.周围神经端侧吻合的研究进展[J].实用手外科杂志，2006，6：67-69.
