眼周部年轻化手术的选择

　　作者：王淑娟,张杏,刘滔,王俊杰　　作者单位：石家庄市，武警河北总队医院烧伤整形科(王淑娟、刘滔、王俊杰);河北省消防总队医院(张杏)

　　【摘要】目的为提高手术效果，从解剖到临床分析眶周老年化改变的原因，综合分析求美者的具体情况和要求，采用相应的术式进行矫治。方法 肿胀麻醉下通过直接眉上提术眉区切口入路在眼轮匝肌深面向外剥离,离断韧带并完全剥离开眼轮匝肌外侧眶部,将眼轮匝肌上提分别固定于颞深筋膜及额骨骨膜上,缝合皮肤。通过重睑线切口去除上睑多余的皮肤及眶隔脂肪,缝合皮肤形成重睑。通过下睑缘切口,去除下睑皮肤，部分眼轮匝肌,部分眶隔脂肪,提紧眶肌筋膜，或局部注射A型肉毒毒素，减轻眼睛周围皱纹。 结果 本组求美者共有102例,矫治后均有明显的眼部年轻化效果,经随访6～12个月，效果满意。结论 根据求美者的具体情况以及要求选择不同的矫治方案可以取得比较好的效果，而且效果持久,安全可靠。

　　【关键词】 眼周部;年轻化手术;A型肉毒毒素

　　随着年龄的增长,面部皮肤逐渐松弛,在眼睛周围表现为眉毛下垂,双眼上睑皮肤不同程度的松弛下垂,严重者呈现三角眼型,甚至出现视物障碍,双眼角皱纹,俗称鱼尾纹,下眼袋形成,自2003年5月至2008年5月对102例求美者进行眼睛周围的年轻化手术,取得满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组102例,男11例,女91例;年龄28～71岁;眉上提术16例,切除上睑松弛皮肤32例,单纯眼袋切除术26例,重睑术与眼袋手术同时进行者15例,单纯A型肉毒毒素注射13例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 对于眼睑松弛、额部皱纹、鱼尾纹较重又兼有全眉文刺不良者，可行双侧全眉切除。对于眉头颜色形态尚可，可保留部分眉头。切除皮肤从眉头到眉峰逐渐加宽。 切除量为8～20 mm，眉尾渐缩窄，并适当延长，以消除鱼尾纹，切口线在眉的边缘，设计原则以尽量保留眉毛，同时考虑年龄和脸型。手术步骤：①2%利多卡因局部浸润麻醉,按设计切口切开皮肤、皮下及眼轮匝肌纤维，去除不良文眉及多余梭形皮肤组织，向深部稍做分离寻找到眉下脂肪垫，将脂肪垫筋膜向上牵拉，并用30缝合线固定于额骨骨膜上。②眉间皱纹者在眉间皮下剥离，显露皱眉肌，剥离皱眉肌起点额骨鼻突部及降眉肌起点上颌骨鼻突部骨膜，剪断皱眉肌的肌纤维，对于降眉肌、眉间降肌位置浅表，用剥离子剥离上颌骨鼻突部骨膜。③对于额部皱纹可在分离区域肿胀麻醉，或眶上神经阻滞麻醉，在眉上切口全层切开深达肌层，在额部的近面中线区域沿帽状腱膜下分离达发际、切断近面中线区域部分额肌，注意保护眶上血管神经束。④颞部皱纹者在眼轮匝肌深面向外剥离，切至颞深筋膜浅面，在深筋膜表面向下纵向分离达颞上缘，同时进入眶骨骨膜，向外剥开眶韧带并完全剥离眼轮匝肌外侧眶部，将眼轮匝肌上提分别固定于颞深筋膜及额骨骨膜上[1]。

　　1.2.2 去除上睑部分皮肤及重睑成形术的设计。首先确定去除上睑皮肤的宽度。重睑线位于睑缘上6～8 mm处，为去除皮肤的下缘，然后用镊子自重睑线向上夹持上睑皮肤，在重睑部位夹合镊子，确定去除皮肤的上缘[2]。于眼睑闭合状态下挟住多余的皮肤时可使睑裂打开1～2 mm。切口的内侧为通过泪小点的垂直线，其起始位置与重睑手术相同，根据患者的要求，切口位于内眦皱襞的下方、上方或与内眦皱襞一致，形成“平行形”或“开扇形”重睑,外眦部皮肤松垂明显时，切口线向外上方延伸，沿着自然笑纹至眶骨缘位置，但避免将切口延伸到眶缘外侧，因眶缘外侧皮肤较厚，术后瘢痕较明显。上睑切口的形状呈“镰刀形”,于外眦部去除最宽的皮肤。“月牙形”除上睑的部分皮肤适用于轻度的上睑老化，尤其是上睑外侧下垂不明显者，否则，重睑术后外侧皮肤松垂仍然存在,需要再次手术矫正。手术方法,局部浸润麻醉后，切开上睑，去除设计线内的多余皮肤及眼轮匝肌。上睑脂肪松垂者，打开眶隔筋膜，轻轻提拉疝出的脂肪，用蚊式钳夹起疝出的脂肪底部，沿蚊式钳切除脂肪组织，电凝止血。嘱患者睁眼，观察上睑上提功能，如发现上提困难，多为上睑提肌腱膜附着点松弛所致，应及时将上睑提肌腱膜缩短、缝合固定于睑板上缘。在上睑内、中、外及外眦部，用5-0尼龙线与睑板上缘缝合固定，再次睁眼观察两侧形态对称后,缝合剩余切口。

　　1.2.3 眼袋去除术。睑袋分为5型：①Ⅰ型为年轻疝出型。可见下睑眶隔脂肪疝出，不伴有下睑皮肤明显松弛。多数就医者有家族遗传史，是因下睑门栓悬韧带发育不良所导致。②Ⅱ型为单纯松弛型。下睑皮肤明显松弛，不伴有脂肪疝出，可见于中老年人。③Ⅲ型为轻度松弛疝出型。下睑眶隔脂肪轻度疝出，伴有下睑皮肤轻度松弛。④Ⅳ型为中度松弛疝出型。眶隔脂肪中度疝出，皮肤中度松弛，伴有明显的眶鼻沟凹陷。⑤V型为重度松弛疝出型。以下睑皮肤重度松弛或以眶隔脂肪重度疝出为主要表现，伴有明显的眶鼻沟和下眶缘沟凹陷。手术切口沿下睑睫毛下方1 mm处作平行于睑缘的皮肤切口，于外眦角外下作斜形切口，与鱼尾纹方向一致并与睑缘切口相连。距切口下5～6 mm处切开眼轮匝肌，根据下睑松弛情况不切除或切除宽3～10 mm眼轮匝肌。摘除眶隔疝出脂肪，切开眼轮匝肌分离眶隔筋膜，分别摘除下睑中部、内侧及外侧部分疝出脂肪。切开眼轮匝肌后，用蚊式血管钳深入眼轮匝肌外1/3的深面进行分离，于暴露清晰的王韧带中部将其剪断，从而提升下睑。用3～0线将剪断的王韧带提紧并与外眦韧带或眶外缘的骨膜逢合, 对于眶隔脂肪疝出不严重但有明显的下眶缘沟及眶鼻沟凹陷者，可保留眶隔疝出脂肪，将眶隔筋膜下移，固定在下眶缘下4～5 mm处的骨膜上，可取得满意的手术效果[3]。 摘除眶隔疝出脂肪填充外眦凹陷,丰满此处，按常规手术方法切除,切除松弛的下睑皮肤,最后缝合。

　　1.2.4 A型肉毒毒素100 U(兰州生物制品研究所生产)，加2 ml 0.9%氯化钠溶液尽量减少气泡的形成，以免降低效价。稀释后的药液吸入1 ml注射器内，立即注射，每例求美者用1～2 ml(含A肉毒毒素50～100 U)。 注射方法：双侧眉和上睑外侧对称松垂者，依据皱眉肌和降眉肌的肌力，每侧肌腹内各注入0.05～0.075 ml(含A型肉毒毒素2.5～3.75 U);眉中、外 1/3交界处垂线内侧，眶上缘上10 cm至发际区内的额肌，按每平方厘米注射1针，注射量为0.05 ml(含 2.5 U)。每侧外眦部鱼尾纹明显区域注射0.15 ml (含7.5 U)，由此区的上缘或下缘垂直进针至眼轮匝肌层后与皮肤平行进针，边进针边注药，避开浅表血管，注药区沿外眦呈一弧形。严禁将药注入颞肌中。眉和上睑外侧不对称的松垂者，在下垂较重的一侧额肌区内，减少注射点或注射量，皱眉肌、降眉肌及外眦部眼轮匝肌内注射量适当增加。

　　2 结果

　　在102例求美者中,根据眼睛周围皮肤松弛的程度和个人的要求选择不同的矫治方法,经过6～12个月的随访均取得满意效果。行眉上提手术者,眉毛下垂及上睑松弛都得到明显的改善,眉毛外侧平均上提8 mm,巩膜外露,切口瘢痕不明显,手术后有7例通过文眉矫正,遮盖切口痕迹。选择重睑术后明显改善上眼睑皮肤松弛情况,眼睛开合自然、轻松,睫毛外露微上翘,下睑袋术后松弛的皮肤被去除,将松弛为多个半圆形的下睑缘矫正至光滑的弧线型,凹陷明显的眶鼻沟,下眶缘沟以及松弛的睑袋得到矫正,经肉毒毒素注射者,多于注射后5 d局部出现表情不自然、头疼，额部紧张感,下睑皱纹加重1例,7 d左右消失,4～10周效果最佳。

　　3 讨论

　　面部老化的过程是一个结构性和动力性的动态变化过程,年老和年轻眶区的区别不仅是皮肤松紧度,皮肤质地的不同,还有面布轮廓的差异,老年人的矿区皮肤皮下组织松弛表现为动力性皱纹增加和加深,重力和松弛性皱纹增加,眼球凹陷和下降,外观上看,眉毛外侧下移,上睑皮肤松垂,上睑凹陷,下睑缘弧度增加,巩膜可视范围增加,睑板下沟显现,下睑缘沟凹陷较深,外眦凹陷,以及眶隔脂肪疝出,颞部凹陷鱼尾纹形成等,综合分析,眼睛周围的年轻化手术不是单纯去除松弛的皮肤就能够恢复美感的手术,要根据求美者的解剖情况,和个人的要求确定相宜的手术方案,尽量恢复年轻时的解剖状态。

　　3.1 眉上提术切除多余松弛下垂的皮肤，使眉上提得到改善。眉下皮肤筋膜浅肌肉腱膜系统主要有额肌和眼轮匝肌，包绕两肌的深浅帽状腱膜。在额肌止点与眼轮匝肌深面上眶骨膜表面有一特殊结构脂肪垫,术中将下垂的脂肪垫上提固定骨膜，同时眼轮匝肌悬吊，使下垂的眉区固定于适当的位置,上提眉部矫枉过正为度。眼部肿眼泡较重患者需要去除部分脂肪，注意去除脂肪时要适量,根据眼部表情肌的力学特点，额肌对眉的上提作用主要于眉中内2/3，而外侧的作用较小，故切断近面中线的额肌而保留外侧额肌症常收缩能力，使额部外侧肌肉提升肌肉肌力相对增强，达到手术后眉外侧上提。

　　3.2 上睑皮肤去除后,上睑外侧皮肤松垂的情况得到了明显的改善,需要注意的是对肿眼泡者要酌情去除眶隔脂肪和臃肿的皮下组织。

　　3.3 下睑袋手术时,如果求美者下睑缘沟较明显,可以适量去除眼轮匝肌,下睑缘弧度增大者,可以外眦韧带悬吊固定,眶隔脂肪疝出较多者,可以适量去除脂肪,下眶缘沟明显者,可以打开眶隔,释放脂肪,以充填下眶缘沟,达到恢复求美者的眶颧区轮廓,使之光滑,流畅圆钝,形象称之为cs型轮廓[3]。

　　3.4 对于既希望改善眼睛周围的衰老迹象,又不愿意选择手术的求美者,可以采用肉毒毒素注射方法, 其作用原理是特异性地与周围胆碱能运动神经元的突触前膜结合，抑制钙离子介导的乙酰胆碱量子性释放，从而降低肌张力或抑制腺体分泌，此被称为化学去神经作用。机体对这种去神经作用的对抗方式是神经轴突发生新芽，这种新芽一旦与受控组织重新建立起结构和功能联系，其原有功能又得以恢复。A型肉毒毒素所产生的化学性去神经作用，使支配肌肉的肌力减弱或麻痹，可使面部表情肌产生的皱纹得到明显改善，恢复睑裂周围结构,达到减少皱纹的目的。

　　眼睛周围的年轻化手术可以根据求美者的解剖和临床情况,选择适宜的一种或者多种方法,以达到满意的矫治效果。

　　【参考文献】

　　1 张选奋，郭树忠主编.睑裂周围老化的防治进展.中国实用美容整形外科杂志,2004，15:206208.

　　2 高景恒主编.美容外科学.第1版.北京：北京科学技术出版社,2003.249250.

　　3 王炜，王卫俊，祁佐良.眶区年轻化策略.中国实用美容整形外科杂志,2005，16：268270.