氯胺酮对烧伤患者血清IL-6 TNF-α表达的影响

　　作者：刘建国,褚锋,肖军　　作者单位：广东省深圳市南山区蛇口人民医院，广东 深圳 518052

　　【摘要】目的：初步探讨氯胺酮早期应用对中、重度烧伤患者血清IL-6、TNF-α表达的影响。方法:40例烧伤患者于伤后2h内入院，分别随机分为芬太尼组和氯胺酮组，每组20例;在积极抗休克的条件下，芬太尼组和氯胺酮组分别给予肌肉注射芬太尼和氯胺酮治疗，检测注射前和注射后1h、6h、12h血清中IL-6、TNF-α浓度。另取烧伤患者在芬太尼和氯胺酮治疗结束后12h时分离患者外周单个核细胞(PBMC)，PHA刺激培养48h后检测上清中IL-6、TNF-α浓度;统计两组患者住院期间的补液量，住院天数，统计学分析比较。结果:氯胺酮组和芬太尼组在住院天数，补液量没有明显差别;氯胺酮组患者血清IL-6、TNF-α浓度明显低于芬太尼组(P<0.05)。氯胺酮治疗患者PBMC组分泌的IL-6、TNF-α浓度明显低于芬太尼组(P<0.05)。结论:氯胺酮早期应用减低患者外周炎症细胞因子的表达水平。

　　【关键词】 氯胺酮;烧 伤;IL-6; TNF-α

　　Influence of Ketamine on the Expression of

　　IL-6 and TNF-α in Burned Patients

　　LIU Jian-guo, CHU Feng, XIAO Jun

　　Shekou People's Hospital in Nanshan District, Guangdong Shenzhen 518052, China

　　Abstract： Objective： To explore the influence of early-used ketamine on the expression of IL-6 and TNF-α in burned patients. Method: 40 burned patients in 2h after burned were admitted to hospital and then randomly divided into two groups respectively: one was treated with ketamine and the other was treated with fentanyl. The serum level of IL-6 and TNF-α was detected by ELISA in 0h, 1h, 6h and 12h after treated. The PBMC isolated from patients in 12h after treated were cultured and stimulated by PHA, after 48h, the supernatant was collected and IL-6 and TNF-α in it was measured by ELISA. Result: The average in hospital days in these two groups showed no marked difference. Serum levels of IL-6 and TNF-αin fentanyl group were markedly decreased compared with that in ketamine group . Secretion of IL-6 and TNF-α by PBMC from patients in ketamine group was downregulated in comparison with that in fentinyl group. Conclusion: Early-used ketamine could downregulate the secretion of IL-6 and TNF-α.

　　Key words：Ketamine; Burn; IL-6; TNF-α

　　严重烧伤后机体会产生一系列急性期反应，多种生物活性物质被激活，当致炎细胞因子和抗炎细胞因子平衡失调，致炎细胞因子发生级联放大反应，可诱发SIRS、MODS 等继发性多器官功能衰竭，严重的导致死亡[1]。因此，调节机体的应激反应和维持细胞因子平衡，对于减少严重烧伤患者的并发症，提高患者生存率具有重要临床意义。近年来研究证明，氯胺酮除了麻醉、镇痛作用外，还具有明显的抗炎作用，减少炎症反应导致的心、脑、肺等器官损伤，其在烧伤患者中用于防治烧伤性休克的报道已不少见[2,3]，本研究通过研究芬太尼和氯胺酮对烧伤患者血清中炎症因子的变化，进一步证实氯胺酮的抗炎作用。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：所有病例采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类方法进行烧伤分度，选择早期切削痂自体皮移植,烧伤面积35%～50%、深Ⅱ度,烧伤部位大致相似患者40例,ASAⅡ～Ⅲ级。患者在烧伤后2h内入院,其中男24例，女16例;年龄 9～56岁;体重(54.0±4.3)kg。烧伤部位为躯干、四肢和/或 头、面、颈部。烧伤原因为火焰烧伤、热蒸汽烧伤、电烧伤等。40例中、重度患者分别随机分为芬太尼组和氯胺酮组，其中每组20例患者。

　　1.2 治疗方法：患者入院后迅速给予纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等综合治疗;芬太尼组按3～5μg/kg给予芬太尼;氯胺酮组按4～6mg/kg给予氯胺酮，氯胺酮和芬太尼均采用入院后立即肌注给药，观察患者烧伤进展情况，疼痛、发热、休克期、补液量等。 患者均明显好转后出院，其中明显好转标准为创口愈合，一般情况良好;住院天数计算均为入院到明显好转达到出院标准的总天数。

　　1.3 TNF-α、IL-6检测方法：TNF-α、IL-6、ELISA检测试剂盒为Genzyme 产品。采集患者注射芬太尼或氯胺酮镇静剂后1h、6h、12h时静脉血，ELSIA检测患者血清中白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度。操作过程按说明书进行。

　　1.4 PBMC的分离和培养：取两组患者治疗用药后12h时抗凝全血5ml，采用淋巴细胞分离液分离PBMC细胞(按操作试剂盒操作进行)，将各患者的PBMC计数后用RPM I1640完全培养液(加入10% 小牛血清) 调配成1×106 /ml, 于6孔板内每孔放置2ml, 加入植物血凝素(PHA) 3 ug/ml,置37℃, 5% CO2 孵箱培养，48h后取培养清液离心, ELISA法检测离心后上清中的IL-6、TNF-α浓度(方法同1.4)。

　　1.5 统计学分析：所有数据均以±S表示，用SPSS10.0 统计处理软件进行数据分析。两组间统计学比较采用t 检验。

　　2 结 果

　　2.1 各组一般资料比较：芬太尼组和氯胺酮组之间年龄、性别比例、烧伤面积、体重、入院时间、补液量等均无显著差异;两组平均住院日芬太尼组平均住院天数(35.4±12.4)d和氯胺酮组(38.8±11.2)d无显著差别(P>0.05)。但氯胺酮组患者疼痛程度较芬太尼组患者普遍感觉轻。

　　2.2 各组细胞因子检测结果：芬太尼组和氯胺酮组IL-6、TNF-α浓度检测结果显示，1h时两组比较没有统计学差异;6h和12h时，氯胺酮组IL-6、TNF-α浓度均明显低于芬太尼组(P<0.05)。

　　2.3 氯胺酮刺激PBMC炎症因子结果：PBMC分泌细胞因子检测结果显示，氯胺酮组IL-6、TNF-α浓度明显低于芬太尼组(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　我国烧伤年发病率约为1.5%～2%，即每年约有2000万人遭受不同程度烧伤，其中约5%的烧伤病人需要住院治疗[1]。因此，烧伤的防治是我国医学科学研究中一个急待解决的问题。目前关于烧伤的防治主要是纠正水电解质的平衡和抗感染。在烧伤镇痛药物的应用方面，在如何减轻患者痛苦的同时，又能防治烧伤休克的发生，较少引起人们的关注。随着对烧伤发病机制的了解和对某些麻醉药物作用的研究，近年来麻醉药物在烧伤性休克的防治作用和意义逐渐被引起重视，其中氯胺酮，又名氯苯甲氨环己酮，一种N-甲基-D-天门冬氨酸受体的拮抗剂，在动物烧伤性实验中发现它有抗炎和防治烧伤性休克的作用，可明显提高严重烧伤动物的存活率;对烧伤休克发病机制中的一些重要促炎症细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α、ROM(反应性氧代谢产物)和抗炎症细胞因子HSP(热休克蛋白)有明显的调控作用[3～5]。Meyer等[6]实验证实氯胺酮可明显降低大鼠烧伤的死亡率：大鼠30%的Ⅲ度烧伤，用氯胺酮麻醉，d2死亡率为10%，而用Midazolam和Fentanyl麻醉组，d2的死亡率为70%;至d25，前者死亡率为50%，后者为80%，两者存在显著差异。Kawasaki 等[7,8]报道，氯胺酮可降低小鼠内毒素引起的TNF-α的生成;并可降低人白细胞中反应性氧代谢产物(ROM)和IL-6 的生成;有研究表明，氯胺酮可引起实验动物的热休克反应，在嗅粘膜和脑皮质内HSP-70浓度增加，猪用氯胺酮麻醉，也发现肝脏的HSP-70增加，研究表明HSP对于防治烧伤性休克有积极作用[9]。

　　在本实验中，氯胺酮和芬太尼均能缓解患者的烧伤疼痛感，氯胺酮较芬太尼能更好的抑制IL-6、TNF-α产生和释放，同时氯胺酮治疗后能减少患者外周PBMC产生IL-6、TNF-α的水平。由此可见，氯胺酮可从多方面预防烧伤性休克发生，镇痛、降低一些重要的炎症因子(IL-6、TNF-α等),有研究表明对手术期烧伤患者也有一定的保护作用[10]。因此，在积极纠正患者水电解质的平衡和抗感染的同时，合理使用氯胺酮，可使患者更加安全、无痛苦的渡过烧伤性休克期。

　　【参考文献】

　　[1]Drost AC , Burleson DG, Cioffi WG Jr, et al. Plasma cytokines after thermal injury and their relationship to infection[J]. Ann Surg，1993，218:74-79.

　　[2]Taniguchi T, Yamamoto K. Anti-inflammatory effect of intravenous anesthetics on endotoxemia[J]. Mini Rev Med Chem, 2005，5(3):241-245.

　　[3]夏建国,彭坚,肖红，等.小剂量氯胺酮静脉自控镇痛对严重烧伤休克期患者细胞因子平衡的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18(1):32-35.

　　[4]李军,粟永萍,刘合年，等.安定-氯胺酮麻醉对烧伤小鼠早期三种炎性细胞因子影响[J].2004，26(2)：95-100.

　　[5]Yao YM, Redl H , Bahrami S , et al . The inflammatory basis of trauma shock-associated with multiple organ failure [J]. Inflamm Res , 1998 , 47 (5) :201-210.

　　[6]Meyer TN, Silva AL. Ketamine reduces mortality of severely burnt rats, when compared to midazolam plus fentanyl[J]. Burns，2004,30:425-430.

　　[7]Kawasaki T , Ogata M, Kawasaki C , et al . Ketamine suppresses proinflammatory cytokine production in human whole blood in vitro [J] . Anesth Analg , 1999,89(3):665-669.

　　[8]李建国，宋学敏，王炎林，等.氯胺酮对感染性休克大鼠血浆促炎症细胞因子和肝脏核因子kB的影响[J].中华麻醉学杂志，2004，94：691-693.

　　[9]Renis M, Di Giacomo C, Sorrenti V, et al. Heat shock protein following rat cerebral ischemia/reperfusion episode: effect of ketamine[J]. Biochem Mol Biol Int，1994，33:345-354.

　　[10]夏建国,彭坚,肖红，等.小剂量氯胺酮静脉自控镇痛对严重烧伤休克期患者细胞因子平衡的影响[J].中国危重病急救医学，2006，18(1):32-35.