低温烫伤两种治疗方法临床分析

　　作者：时婕,余又新,徐庆连　　作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院烧伤科(2003级临床7年制硕士研究生)

　　【摘要】目的 提高人们对低温烫伤的认识和重视，并提供最佳的治疗方法。方法 分析61例低温烫伤病例，就其发病季节、人群分布、创面特点、入院距受伤时间、入院时创面情况等进行探讨，并将其按手术治疗(30例)与非手术治疗(31例)分组，手术组在针对性采取围手术期治疗措施后，选择自体皮移植、皮瓣移植等手术方式治疗，非手术组予以换药包扎治疗。记录两组患者创面愈合时间并计算综合医疗费用。结果 两组患者通过不同治疗方法最终创面均完全愈合，手术组患者的创面愈合时间(20.067±8.602)d短于非手术组(69.875±15.030)d，两者比较差异有统计学意义(P<0.05);手术组综合医疗费用(0.743±0.222)万元明显少于非手术组(1.391±0.262)万元，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 低温烫伤创面损伤程度大部分较深， 在一般情况下，早期手术是最佳的治疗方法。

　　【关键词】 低温烫伤，治疗，创面愈合时间

　　Clinical analysis of two treatment methods applied to low tempreture burn care Shi Jie,Yu Youxin,Xu Qinglian Dept of Burn, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022

　　[Abstract] Objective To enhance person's understanding and heavy focus towards low tempreture burn and offer the best treatment.Methods 61 low tempreture burn cases were recruited, the disease time, the crowd distribution,the trait of wound,the time from burn to admission and the wound situation at admission were analyzed.The patients were divided into two groups,one received the operation(thirty case),the other were not(thirty one case).For the operation group, preoperative treatment was given accordingly,then transposition of skin flap,skin grafting,or amputation was performed.Meanwhile the non-operation group were given change dressings.The wound healing time were recorded and the global medical care costs of the two groups were calculated.Results The patients from both groups were healed by individual treatment,however,the wound healing time of the operation group(20.067±8.602)days was shorter than the nonoperation group (69.875±15.030)days (P<0.05), there were statistically differences between two groups; the medical care costs of operation group(7.43±2.22) thousands yuan was obviously fewer than the nonoperation group(13.91±2.62) thousands yuan(P<0.01), there were statistically significant differences between two groups.Conclusion Most wound caused by low temperature are deep. Generally, the early operation is the best treatment of the low temperature burn.

　　[Key words] Low temperature burn;Treatment;Wound healing time;Global medical care costs

　　高温气体等所致的体表组织损害主要是皮肤损害，临床上习惯称为“烫伤”，是指由于热液(沸汤、沸水、沸油)、蒸汽等所引起的组织损伤，是烧伤的一种。热力对皮肤、皮下组织的损伤程度，主要取决于温度和热作用时间，而那种热源温度虽然不是很高，但接触时间较长的烧伤一般称之为“低温烫伤”。在我国冬季气温较低的中部地区，在嗳气尚未普及的地方，人们仍习惯在冬季依靠热水袋或电取暖器取暖，而它们所引起的低温烫伤亦较常见。一般情况下是机体长时间接触温度<50℃热源，造成从真皮浅层向真皮深层及皮下各层组织的渐进性损害。低温烫伤时，其温度均在正常人可忍受甚至感觉较舒适的范围内，当接触时间超过一定的临界值就会致伤[1]。一直以来人们对于低温烫伤没有过多重视，在受伤后未能予以及时并且有效的治疗，导致许多低温烫伤患者创面迁延不愈，对患者身心及其家庭都造成一定的伤害。现通过对我院2004年1月至2009年2月低温烫伤住院患者的病例分析，以提高人们对低温烫伤的认识和重视，并提供低温烫伤最佳的治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般资料

　　选择2004年1月至2009年2月我院收治住院的低温烫伤患者61例，其中男性22例，女性39例;年龄在10 d～85岁之间，其中10 d～2岁19例，3 ～14岁3例，15～25岁19例，26～60岁6例，61～85岁14例;致伤原因中热水袋烫伤48例，取暖器烫伤13例;烫伤部位以四肢躯干为主，上肢1例，背臀4例，下腹会阴13例，下肢43例。

　　1.1.2 发病时间

　　12～2月(冬季)41例，3～5月(春季)10例，6～8月(夏季)2例，9～11月(秋季)8例。

　　1.1.3 烧伤深度和面积

　　平均烧伤面积在0.1%～12%之间，其中TBSA≤1% 47例，1%

　　1.1.4 受伤距入院时间

　　<1 d 3例，1～4 d 3例，5～19 d 31例，20 d～1个月18例，30 d～2个月5例，4个月1例;入院时创面感染47例。

　　1.1.5 致伤诱因

　　各种原因导致瘫痪或局部皮肤感觉功能减退患者7例，糖尿病患者8例，麻醉术后感觉障碍患者5例。

　　1.1.6 治疗费用计算

　　本组病例中综合治疗费用我们按患者出院时所缴的住院费用以及以2007年合肥人均工资(25 873元)为标准的误工费(72元/日)和交通费(12元/日)、营养费(25元/日)的总和计算。

　　1.2 治疗方法

　　两组患者入院后均依据患者创面情况及检查结果行相应抗感染治疗以及其他相应对症支持治疗，随后在一定时间内依据患者创面情况与患者及家属沟通后，30例患者行手术治疗，扩创后直接缝合4例，自体皮移植术21例，皮瓣移植术2例，扩创加截指(趾)术2例，异体皮移植术1例，并在术后行相应的抗感染及手术区换药处理;31例患者行保守治疗，予每日1次或隔日1次换药包扎治疗，换药频率、包扎敷料及创面外用药物视创面情况而定。比较30例手术治疗患者与31例保守治疗患者的创面愈合情况及创面愈合时间以及两者的综合治疗费用。

　　典型病例：患儿，女，1岁半，因腹泻家人用热水袋热敷腹部，由于外裹的毛巾脱掉致热束带长时间接触腹部导致烫伤，伤后27 h入院，一般情况良好，TBSA 1.5%，创面腐皮脱落，基底呈苍白色，弹性消失，创面清创后包扎，并予以常规抗感染治疗。入院第4 d在全麻下行“下腹部1.5%焦痂切除缝合术”，术后继续常规抗感染治疗，并予隔日换药处理，术后7 d，创面无渗出，切口愈合良好予以拆线，术后11 d出院，创面愈合。病理结果显示：镜检组织被覆上皮炎性坏死脱落，纤维结缔组织增生，伴大量急慢性细胞浸润。2个月后随访腹部有轻微疤痕。创面情况详见图1～3。

　　1.3 统计学方法

　　以t检验方法对两组治疗方法的创面愈合时间和综合治疗费用进行方差分析，按α=0.05水准，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　30例手术治疗的患者植皮及皮瓣均成活良好，创面愈合时间12～31 d，平均(20.067±8.602) d，瘢痕生长轻微;31例非手术治疗的患者创面最终亦自行愈合，愈合时间18～85 d，平均(69.875±15.030) d，其中有26例患者可见较明显瘢痕生长。手术组患者的创面愈合时间短于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 两组治疗方法的创面愈合时间(略)注：与非手术组比较，*P<0.05。

　　通过前述方法计算每位患者综合治疗费用，手术治疗的患者综合治疗费用为0.398～1.106万元，非手术治疗的患者综合治疗费用为0.588～2.119万元，手术组患者的综合治疗费用少于非手术组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 两组治疗方法的综合治疗费用(略)注：与非手术组比较，*P<0.01

　　3 讨论

　　3.1 流行病学特点

　　从发病时间来看，冬季发病最多，共41例，占67.2%，取暖是其基本致因。在本组病例中，患者大多处于江北地区，冬季天气寒冷，而暖气供应尚不普及，大部分家庭仍习惯用热水袋或电取暖器取暖，尤其是夜晚睡眠时多双下肢取暖，从而导致冬季低温烫伤的频发。而个别其他季节发病的患者则大多是因其基础疾病的原因，如以取暖来缓解疼痛等特殊目的。

　　从创面面积及深度来看，低温烫伤的创面面积均较小，这是局部接触热源时间较长所致，本组病例中TBSA≤1%占77%;而其深度均较深，包含Ⅲ度创面的患者占87%，且Ⅱ度创面中也以深Ⅱ度为主。

　　从入院时间来看，由于创面小，不被重视所以低温烫伤患者入院时间均较晚，在伤后1 d内入院治疗的仅占不足10%，大多在伤后1周至数月创面感染或肿胀明显的情况下才入院治疗，其中入院时创面伴有感染的患者占77%。

　　从人群分布来看，低温烫伤有几个高危因素，分别如下：①高龄、婴幼儿和青少年， 61～85岁高龄患者共14例，10 d～2岁婴幼儿共19例。15～25岁青少年患者共19例，高龄者和婴幼儿对寒冷的耐受力均较低，使用取暖品的概率普遍高于一般人，同时高龄人群由于皮肤表面神经末梢的退化，对高温的感受迟钝，而婴幼儿没有明确的表达能力，往往由于家长的忽视极易发生低温烫伤，而青少年人群主要是学生，学习压力大，夜晚睡眠较深沉。②合并糖尿病患者，8例。寒冷会加重糖尿病患者肢体末端尤其是足部的血液循环障碍，出现感觉迟钝、麻木等，极易发生低温烫伤，而局部的血液循环障碍也导致了局部皮肤营养供给不足，同时高血糖的环境极易诱发感染，最终导致创面长期难以愈合。③麻醉术后患者，5例。此类人群因术后身体虚弱，往往家人会用取暖品助其保暖，然而由于麻醉药品的效应尚未完全消退，导致他们不能灵敏感应到疼痛，从而促使了低温烫伤的产生。④瘫痪或局部皮肤感觉功能减退患者，7例。此类患者因皮肤感觉障碍对热度、痛觉反应迟钝，常导致深度烫伤而不自知。

　　3.2 创面特点

　　低温烫伤的主要特点是真皮浅层向真皮深层及皮下各层组织渐进性损害，往往表面看起来只是一个小水疱，体征类似Ⅱ度烧伤，但其实可能已伤及皮下组织，甚至肌肉、神经、血管。这是由于此类烫伤的初期组织损伤比较浅，确实为Ⅱ度，故在真皮与表皮之间因液体外渗而形成水疱，但是此时若仍未能脱离致热源，热能继续蓄积就会进一步损伤真皮深层甚至皮下组织，从而导致Ⅲ度烧伤，但是已形成的水疱依然存在。如果对此没有足够认识，片面强调创面水疱的存在极易诊断为Ⅱ度烧伤，从而导致误诊[2] 。而大多数人也正是因为如此而忽视了它的严重性，导致了不良的后果。低热烧伤其创面特点是：水疱较小，外观颜色较深，疱液多带有血性，创面基底部苍白色，可有瘀血或坏死斑[3]，感觉减退或消失。

　　3.3 治疗特点

　　在烫伤情况下，皮肤、皮下组织的热损伤程度，主要取决于温度和热作用时间。本组病例中接触热度虽然不是很高，然而接触时间较长;损伤组织深,多为Ⅲ度;可以损伤皮肤全层,有的深达皮下组织,肌肉,肌腱及骨髂,所以难以愈合[4]。烧伤创面的治疗通常分为手术治疗和非手术治疗两种。Ⅲ度烧伤创面大多不能自愈，必须植皮，直径<3cm的Ⅲ度创面，虽可由周边上皮细胞向中央逐渐爬行愈合，但需要很长时间。偏深的深Ⅱ度烧伤创面虽可自愈，但愈合后瘢痕增生严重，深Ⅱ度烧伤创面应用手术治疗可显著减轻瘢痕增生的程度，手术治疗是处理深度烧伤创面的最佳治疗方法[5]。

　　在本组病例中可以看到，手术治疗组的创面愈合时间及综合治疗费用均明显少于非手术组。非手术组患者虽然通过换药最终达到创面愈合，然换药的过程漫长且痛苦，而创面愈合后出现的瘢痕增生情况通常比较严重，对患者的外表及日常生活造成一定的影响。反观手术组的患者，因创面愈合时间的缩短，大大减少了患者所受的痛苦，同时瘢痕增生情况也比较轻，能够明显提高生活质量，并且综合治疗费用的减少也降低了患者给家庭所带来的经济负担。由此可见，在一般情况下，早期手术是低温烫伤的最佳治疗方法。

　　当然，在一些特殊情况下应考虑其他的治疗方法，例如，在患者年龄过小或过高，或伴有一些基础疾病如糖尿病的情况下，不能耐受手术或手术效果不好，长期换药则成为惟一可选的治疗方式。而小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，可有效地防治感染，创面愈合速度比成人快[6]，因此当烧伤面积较小且尚未达到Ⅲ度改变时可考虑采取换药的治疗方式，以避免手术对患儿造成的伤害。

　　3.4 预防

　　针对低温烫伤的发病时间、发病机制及高危人群，采取防范措施是降低发病率的关键。可以总结为以下几点：①低温烫伤好发于冬季，因此在冬季取暖时要格外注意;②取暖时避免取暖物品直接接触皮肤，以及避免取暖物品长时间接触相同部位;③婴幼儿及高龄人群以及不能自理者应在严格看护下使用;④糖尿病和血液循环障碍者，皮肤热敏感度低者应尽量避免使用皮肤接触类取暖物品，如需使用取暖物品应随时注意皮肤情况，避免低温烫伤[7]。总之，人们要提高对低温烫伤的重视，避免低温烫伤的产生，一旦发生应立即就医，避免创面加重导致严重后果。

　　【参考文献】

　　[1]陈意生,史景泉,梁延杰，等.烧伤治疗学.2版.北京：人民卫生出版社，1995：17.

　　[2]汤培,黄道强,史洁锐,等.老年人低热烧伤37例分析.中国误诊学杂志，2007，1(7ssss)：137.

　　[3]艾深海,黎鳌.低热烧伤.中华整形烧伤外科杂志，1991，7(2)：140.

　　[4]刘森.MEBO治疗92例小面积Ⅲ度低温热源烧伤的临床体会.中国烧伤创疡杂志，2000，4：22-23.

　　[5]黎鳌,杨宗城，等.黎鳌烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001:11.

　　[6]张郑,李翠莲,张汝敏，等.简明烧伤治疗学.北京：军事医学科学出版社，2006：18.

　　[7]周舜英，陈新寿，周春秀.蝶形胶布牵拉治疗低温烫伤的临床分析及护理.安徽医学,2007,28(5):463-464.