烧伤患者脓毒血症98例的临床诊治特点分析
发表时间：2011-07-19 浏览次数：527次
作者：杨明浩 作者单位：昆明总医院急诊科ICU，云南 昆明 650032
【关键词】 脓毒血症，烧伤，治疗结果
1临床资料
我院1996/2006烧伤并发脓毒血症患者98(男80，女18)例. 年龄3～56(平均36.7)岁. 平均烧伤面积61%. 高体温91例，低体温7例，均有精神症状、消化道症状、舌质的变化. 依据1970年全国烧伤会议烧伤分类标准进行烧伤程度判断：烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积10%～19%均判定为重度烧伤. 成人烧伤面积虽不到30%(或小孩不到15%)，但有下列情况之一者，也属于重度烧伤：全身情况严重或已有休克;有复合伤或合并伤(严重创伤、化学中毒);呼吸道烧伤(波及喉头以下者)[1]. 成人烧伤总面积>50%，或III度烧伤面积>20%为特重度烧伤. 烧伤脓毒血症的诊断：凡临床上具有细菌学证据或高度可疑的感染，并符合以下前4条中的2条及第5条中任何一项即可诊断为脓毒血症. ① 连续3 d 以上体温高于39℃或低于35.5℃;② 心率大于120次/min;③ 白细胞总数大于12.0×109/L或小于4.0×109/L，其中中性粒细胞大于0.80，或幼稚粒细胞大于0.10;④ 呼吸频率大于28次/min;⑤ 临床表现：精神抑郁，烦躁或谵语，腹胀、腹泻或消化道出血，舌质绛红、毛刺，干而少津[2]. 大面积烧伤后，若创面脓毒血症发生，应在使用有效抗生素和抗真菌药物的同时，给予浸浴磺胺嘧啶银等和各项支持疗法，并早期切痂，清除感染的坏死组织，及早封闭创面. 依据实际情况及时、快速、充分的液体复苏. 有呼吸道烧伤患者及早行气管切开术. 用甘露醇治疗，保护肾功能. 脓毒性休克时，采用大剂量激素(地塞米松)、山莨菪碱20 mg，3～4次/d和潘生丁短程联合治疗，可有效改善机体状况，为后期的手术治疗奠定基础. 烧伤患者脓毒症并发高钠血症时，可采用血仿膜肝素吸附无肝素血液透析治疗，可将血钠水平控制在正常范围，而对凝血机制无明显影响. 这为严重烧伤高钠血症，特别是伴有凝血机制障碍患者开辟了一条新有效的治疗途径. 应用综合治疗方案，可使严重烧伤患者脓毒血症的发病率迅速下降. 疗效标准：痊愈(临床症状完全消失);好转(临床症状基本消失);无效(症状无改善). 结果治愈92例，好转4例，总有效率为93.88%，无效2例. 创面感染88例(89.79%)，早期休克72例(73.47%).
2讨论
目前大面积烧伤的主要死亡原因是全身感染及多器官并发症. 早期手术切削焦痂，去除坏死组织，及时封闭创面是提高大面积深度烧伤患者成活率最关键、最有效的措施之一[3] . 脓毒血症作为一种并发症也是导致多脏器衰竭而死亡的主要因素，已成为烧伤外科及危重病医学研究的前沿课题. 烧伤创面是微生物侵入的主要门户，烧伤后皮肤受到严重损害，使机体免疫调节机制紊乱，对细菌及毒素的易感性增加，导致烧伤脓毒血症的形成，因此烧伤患者应及早手术切痂，大张异体、自体微粒皮移植，尽早减少来自创面感染的威胁. 切痂后创面覆盖物可以使患者减少水分蒸发，限制蛋白质的流失，防止细菌侵入，挽救患者生命.
植皮来源我们选择猪皮. 猪皮从组织结构上接近于人类的皮肤，猪皮和其它异体皮一样，可减少体内液体流失、维持创面的温度和湿度，减少了感染，有利于再生组织的恢复及上皮的生长. 猪皮不仅结构上与人类皮肤接近，且来源、制取操作也简便，且价格便宜. 但猪皮也具有易感染和组织排异的缺点. 为了获得良好的治疗效果，在进行植皮时我们应切到健康的猪皮组织，术前控制好感染，入院后用磺胺嘧啶银涂盖创面，保证创面不感染，保证创面贴敷牢固. 在猪皮的选择上，应当越新鲜越好，可以提高植皮成活率.
本组病例中发现凡早期休克纠正不理想，在急性感染期很容易发生败血症死亡. 因此，休克期处理的好坏，关系到患者的预后. 抗休克治疗应达到3个目标：① 及时快速充分的液体复苏，我们将补液系数由原来的1.2提高到2.0，并要求在伤后3～4 h输入总量的30%，伤后8 h输入总量的60%～65%，排尿量达80～100 mL/h;② 心排量等各项指标迅速恢复到生理水平，保证广泛组织供氧;③ 迅速恢复肠道以及其他组织器官的血液供应. 保持呼吸道通畅，对火焰烧伤合并面颈部烧伤者，或怀疑有吸人性损伤者可适当放宽气管切开术的指征，并早期使用机械通气，加强呼吸监测和肺功能支持治疗以及气管切开后的呼吸道管理，减少肺部并发症.
抗感染治疗时，患者机体抵抗力下降，极易发生血液播散性真菌感染. 一旦确诊为真菌感染时，应及时停用广谱抗生素，给予抗真菌治疗. 对烧伤面积大，全身情况差，有混合细菌感染者，可根据药敏试验选用抗菌谱较窄的抗生素，与抗真菌药物合用，才会有良好的效果. 脓毒血症控制后，可减药、停用. 烧伤后组织分解，蛋白质丢失，能量消耗增加，代谢率升高，可持续时间长. 脓毒血症的患者消耗更大，机体及创面修复也需要大量营养物质. 正确的支持疗法，有利于维护器官功能，增强免疫机制，控制感染，促进创面愈合.
【参考文献】
[1]中华医学会.临床技术操作规范烧伤分册[M].北京：人民卫生出版社，2004：6.
[2]姚咏明，柴家科，盛志勇. 烧伤脓毒症的诊断标准与防治[J]. 中华烧伤杂志,2003, 19(2):86-87.
[3]柴家科，盛志勇.进一步重视大面积深度烧伤皮肤替代物的研究[J].中华外科杂志，2002，18：73-74.
