腹部任意皮瓣修复手部皮肤缺损的体会
发表时间：2011-07-28 浏览次数：554次
作者：孔祥明,阮秋 作者单位：江苏省淮安市第三人民医院外科，江苏 淮安
【摘要】目的：探讨腹部皮瓣修复手部皮肤缺损效果。 方法：根据腹部皮瓣修复96例手部皮肤缺损的愈后情况比较功能、 感觉、美观。 结果：术后皮瓣柔软，外形满意，手部功能恢复佳，感觉良好。结论：本术式操作简单，效果好，既能尽快恢复手指的功能，又能兼顾了手部的外形,而且供区不影响功能，较隐蔽美观最佳，因而是一种理想的手术方法。
【关键词】 腹部皮瓣,修复,手部,缺损
手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。我国各种外伤事故甚多，手外伤占外科急诊总数20%以上，占骨科急症总数的40%，而手外科手术中大约有1/3的病例需做皮肤移植。因此，能否解决好皮肤覆盖问题非常重要。我院2006年9月～2009年11月，采用腹部带蒂真皮下血管网皮瓣修复手部皮肤缺损，取得了较为满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组96例，男59例，女37例，年龄12～62岁，均为急性损伤或二期创面都有骨或肌腱外露。其中急性损伤68例，二期皮肤缺损28例;手指缺损62例，手掌背皮肤缺损33例，前臂皮肤缺损1例。手指皮肤缺损予腹部皮管修复36例(其中甲床残留给予指甲成型4例，皮管完全包裹节近中远3节手指3例，1例皮瓣断蒂是因血运欠佳切除末节),予腹部皮瓣修复26例，其中多叶皮瓣15，肌腱移植5例。术后皮瓣全部成活。包括1例皮瓣撕脱重新缝合，痊愈出院。术后因患者要求再次整形6例，均为手指皮管或手背皮瓣。
1.2 手术方法及术后处理：经臂丛或指神经麻醉，气囊止血带下手术，创面彻底清创后清洗，并电凝彻底止血。需要移植肌腱的予以切取肌腱移植或直接吻合离断的肌腱，吻合或移植肌腱时，皮瓣一定要多留一些脂肪，防止粘连，并于纱布包裹患肢创面置于腹部。嘱患者将患肢自然放于腹部，取其最佳舒适度设计皮瓣，皮瓣要按创面放大20%～30%设计，长宽比例不能超过2∶1，皮瓣蒂部可以适当放宽些，并予龙胆紫划线定位。切至皮下，自脂肪下筋膜层分离皮瓣，腹部创面直接拉拢缝合，将皮瓣锐性去除脂肪，呈梯形，远端直至真皮下血管网，近端可留部分脂肪，尤其皮瓣蒂部。术后要勤换药，保持皮瓣蒂部清洁，避免感染。术后护理注意皮瓣有无青紫、肿胀等。如有青紫、肿胀，查看蒂部是否有扭转、受压或牵拉，给予对症处理，如果发生皮瓣蒂部缝合过紧，可给予拆除部分缝线，少许创面可以开放(未发现1例感染)，勤换药，并嘱患者肩部保暖及功能锻炼。术后2～3周行皮瓣断蒂术，并开始功能锻炼。如行肌腱修复或肌腱移植，则在皮瓣断蒂术后2～3周再开始功能锻炼。
2 结果
随访70例，随访时间8个月～3年不等。结果皮瓣柔软，外形满意。手部功能恢复佳。皮瓣感觉恢复按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]：S0级9例，S1级15例，S2级17例，S3级27例，S+3级12例 。S0主要都是皮瓣面积较大，一般为手掌较大皮瓣和皮管远端，满意度达80%。因皮瓣薄，神经恢复也快，效果满意。
3 讨论
腹部任意真皮下血管网皮瓣又称薄型皮瓣或超薄皮瓣，用真皮下血管网超薄皮瓣修复创面，手部皮瓣外形美观，对于功能影响小，术后感觉恢复好，且断蒂时间缩短，对供区影响小。手术操作简单，术后皮瓣坏死几率小。
操作要点：①根据创面情况设计皮瓣，增加蒂部长度及宽度，减少术后患肢的不适及皮瓣供血;②皮瓣的长宽比例不能超过2∶1;③皮瓣设计要顺着血流方向，尤其面积较大的皮瓣，自脐上约6 cm平线为分界[4]，线以上应向下顺腹壁上动脉走行方向;线以下皮瓣应顺腹壁下动脉及旋骼浅血管的走行方向。还要注意因腹部不同部位真皮层的厚度不同(上腹部真皮层较腹部侧方及下腹部厚，上腹部靠近腹中线真皮层最厚，而下腹部靠近腹股沟区真皮层最薄)，选取合适的皮瓣供区;④皮瓣受区和供区创面均要严密止血，避免术后出血导致张力过大，而影响皮瓣的成活;⑤良好的外固定，是将手指固定于恰当的位置可以将患指或手缝予腹部皮肤固定或术后腹带、宽胶布固定， 使皮瓣处于无张力状态,尤其多叶皮瓣， 皮瓣不受压迫，就能保障良好的血液循环;⑥术后皮瓣蒂部阻断时间20～30 min后，见皮瓣血循环好，可予以断蒂。 手术应证：单指或多指及手背手掌前臂各种创面都可以，如果缺损组织深，可适当保留一些脂肪。
文献报道腹部皮瓣仍是修复手部皮肤缺损并最大程度保留手功能的理想方法。本组所采用腹部真皮下血管网皮瓣，一次修复皮肤缺损，避免了Ⅱ期皮瓣整形修薄手术，且皮瓣断蒂后即可进行早期功能锻炼，对于手的功能也恢复到最佳。供区影响最小，不论是功能还是美观。本术式操作简单，效果好，既能尽快恢复手指的功能，又能兼顾了手部的外形,而且供区不影响功能，较隐蔽美观最佳，因而是一种理想的手术方法。
【参考文献】
[1] 马显杰，鲁开化，艾玉峰，等.下腹部多个真皮下血管网皮瓣在手外伤修复中的应用[J].中国美容医学，2003，12(1)：61.
[2] Lin TS， Jeng SF，Chiang YC.Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure[J].Plast Reconstr Surg，2004，1(1)：247.
[3] 郭 春，蔚 芃，陈 路，等.三种腹部皮瓣修复手指软组织缺损的疗效[J].实用手外科杂志，2004，3(5)：148.
[4] 任义军，任高宏，金丹相大勇，等.腹部皮瓣修复多指全指皮肤脱套伤[J].中国矫形外科杂志，2008，16(6)：405.
