重度、特重度烧伤患者手术治疗方式的选择

　　作者：孙 群，汪新民，王俞明，唐 涛，庄庆元，汪辉 作者单位：安徽省芜湖市第二人民医院 烧伤整形科，241000

　　【摘要】 目的 探讨重度、特重度烧伤患者的手术时机及手术方式的选择。方法 对30例重度、特重度烧伤患者在伤后3～7 d行“清创+生物敷料包扎术”或“清创+削痂+生物敷料包扎术”，伤后8～21 d行“溶痂期补削痂+植皮术”或“剥痂+植皮术”，伤后22 d以上行“肉芽创面植皮术”。结果 30例患者创面均及时愈合。结论 在不同时期采取不同的手术方式是治疗烧伤患者的有效方法。

　　【关键词】 烧伤，重度， 特重度，手术时机，手术方式

　　我科自2000年以来救治重度、特重度烧伤、烫伤患者30例，针对伤后不同时期的患者，选择不同的手术治疗方式，均取得了良好的治疗效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组30例患者，男20例，女10例，年龄3～75岁，平均年龄42.4岁。重度、特重度烧伤患者烧伤面积按1970全国烧伤会议确定标准。为30%～85%，平均烧伤面积53.2%;愈合时间为20～65 d，平均40.4 d。入院时即合并脏器功能衰竭的患者3例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 早期抗休克治疗 所有患者抗休克补液包括电解质、胶体、5%葡萄糖，抗休克治疗均参照第三军医大学休克补液白的排出[3]。活血药物具有增加机体功能、增加机体动脉血流量、扩张血管、降低动脉血压、降低机体耗氧、抑制血小板凝集、降低血液黏度的作用。

　　方中黄芪、太子参有补气生津之功：山药益气养阴;补脾肺肾;山萸肉滋肾益肝;全虫活血化瘀，诸药互补并用，标本兼治，益气养阴、活血通络。保证组织血液流量，减少组织缺氧，从而减少尿微量白蛋白排泄的可能。

　　公式进行补液。我们以此公式为基础，根据临床症状、体征、实验室检查随时调整，实施“个性化”补液，以保证患者平安度过休克期[1]。由于本地区血制品的严重匮乏，早期抗休克治疗输注血浆严重不足，在抗休克治疗后，极易出现贫血和低蛋白血症。

　　1.2.2 营养支持治疗 针对重度、特重度烧伤患者，由于容易出现低蛋白血症，应积极加强肠内、肠外营养，尤以肠外营养格外重要。我们通过少量不间断的补充血浆、白蛋白、全血等胶体，并加用GIKC溶液+复方氨基酸+脂肪乳剂以加强营养支持治疗，手术前将总蛋白维持在60 g/L左右，白蛋白维持在30 g/L，最低也需在25 g/L以上的水平时，方可行植皮手术。

　　1.2.3 手术治疗 在治疗中，根据患者创面面积的大小、深度及病情的变化，在不同时期采取不同的手术方式，其中伤后3～7 d手术26例次，分别为：(1)对于全部创面为浅二度的患者，术式为“清创+生物敷料包扎术”(生物敷料均为DR脱细胞异种皮，由江苏省启东县医疗用品研究所提供)。(2)对于混合二度创面的患者，行“清创+削痂+生物敷料包扎术”，根据患者病情，酌情使用与否“植皮术”。(3)对于大面积深度烧伤的患者，行“大面积切削痂+生物敷料包扎术”。伤后8～21 d手术36例次，分别为：(1)对于创面溶痂的患者，行“溶痂期补削痂+植皮术”。(2)对于生物敷料与组织黏连较紧密且评估无法自愈的创面，行“剥痂+植皮术”，伤后22 d以上手术16例次，术式为“肉芽创面植皮术”。

　　2 结果

　　本组30例患者中，1次手术治愈4例;2次手术治愈9例;3次手术治愈14例;4次及4次以上手术治愈3例。所有患者均治愈出院。

　　3 讨论

　　早在上世纪末，葛振荣等就建议对重度、特重度烧伤患者行休克期切痂[2]，陆树良等认为伤后24 h内行削痂术可以更好地促进深Ⅱ°创面的愈合[3]。此两类手术均可归类于休克期切削痂。而我们认为一般重度、特重度烧伤患者，虽然经抗休克治疗，但隐形休克仍然是存在的[4]，而休克期行手术有加重患者心、肺、肾负荷的可能，并能导致内环境的紊乱。另外，高素质的麻醉、重症监护、内科等相关科室的技术力量团队是手术成功的技术保证，如缺乏，休克期切削痂是无法完成的。再者，由于本地区血制品的严重匮乏，致使患者休克期总是难以平稳地渡过，增大了休克期切痂的风险。而休克期切削痂往往需要术前术中良好的监护设备和充足的血制品。因此我科的治疗方案仍以传统方案为主，待伤后3～5 d(最迟不超过7 d)[5]，休克期平稳后再行手术治疗。

　　除极个别有脏器功能衰竭的患者外，绝大部分患者于伤后3～7 d都行手术治疗。其中对于浅二度创面，术式为“清创+生物敷料包扎术”;对于混合二度创面、深度创面面积较小的患者，行“清创+削痂+植皮+生物敷料包扎术”(其中植皮处仅为削痂创面)，经过此两种术式的治疗，本组有4例患者一次性治愈;对于混合二度创面、深度创面面积较大的患者和大面积深度创面的患者，采用“大面积切削痂+生物敷料包扎术”来治疗。因为此类患者处于休克期时，血制品较少，致使休克期后出现中重度低蛋白血症，此时加用植皮术，植皮成活率会大大下降。本组有2例患者，因术前血浆白蛋白<20 g/L，早期手术加用植皮术，结果植皮成活率约为30%，远远低于正常水平。

　　对于术中未植皮或植皮成活率较差的患者，部分患者由于坏死组织削除不尽，出现术后创面溶痂，我们于伤后8～21 d采用“溶痂期补削痂+植皮术”[6]，可促进创面愈合。尤其是伤后8～14 d，在此段时间内手术，可有效的减少创面脓毒症的发生。但此期因创面手术出血较多，一般在止血带控制下行手术，仅局限于四肢或小面积躯干创面。对于生物敷料与组织黏连较紧密且评估无法自愈的创面，可分批分期行“剥痂+植皮术”，用以封闭全部创面。此期手术的优点能尽快封闭创面，减少患者的风险。缺点是处于溶痂期的创面，由于组织充血水肿明显，术中对坏死组织及正常组织的界限不易判断。而对于生物敷料与组织黏连较紧密的创面，剥除外敷料时，有时会判断失误，手术时均易损伤正常组织或已愈合的皮肤。

　　经过早期中期的多次手术，患者的创面已基本愈合，仅残留残余创面未愈。一部分残余创面经换药、敏感抗生素外用、植皮术联合应用后治愈;还有一部分患者由于MRSA及其他耐药菌株定植，导致创面持续不愈。皮时采用“浸浴冲洗疗法”，对于<1 cm×1 cm的小创面，可直接治愈[7];对于创面>4 cm×4 cm的，再行“肉芽创面植皮术”[89]，可促进残余创面的愈合。

　　对于全身情况较差或感染后不宜行手术治疗的创面，可采取剥痂、脱痂后培养肉芽创面植皮手术，对机体打击较小，但病程长[10]。本组即有1例患者，原有COPD多年。烧伤后早期即出现老慢支急性发作，多次出现心衰、呼衰，在和麻醉科协商后，评估手术风险高于非手术疗法，即采取溶痂换药等非手术疗法，并经积极维护心肺功能，于伤后40 d后行肉芽创面植皮术，创面愈合后出院。

　　【参考文献】

　　[1] 孙永华.严重烧伤后液体复苏及早期救治的进展[J].中华外科杂志,2004,42(7):385387.

　　[2] 郭振荣,盛志勇,高维谊,等.休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症[J]. 中华外科杂志,1995,33(7):406.

　　[3] 陆树良,廖镇江,向 军.烧伤后24小时内削痂对深Ⅱ度创面局部炎症的影响[J].中华烧伤杂志,2005,21(1):2426.

　　[4] 杨宗城.改善早期补液方式减轻烧伤后早期内脏损害[J].中华烧伤杂志,2005,21(5):162.

　　[5] 许伟石,张民权,主编.现代烧伤治疗[M].北京:北京科学技术出版社,1995：45.

　　[6] 孙 群,唐 涛,庄庆元,等.溶痂期行削痂加植皮术治疗深度烧伤24例[J].2008,26(3):418.

　　[7] 胡福兴,赵玉玲,王 强,等.大面积烧伤残余创面治疗的临床研究[J].临床军医杂志,2005,12(33):6.

　　[8] 田敏华,唐庆平.浸浴疗法对烧伤残余创面愈合影响的研究[J].疾病控制杂志,1999,(3):78.

　　[9] 孙 群,庄庆元,唐 涛,等.浸浴冲洗疗法对残余创面愈合作用观察[J].淮海医药,2009,27(1):35.

　　[10]马文元,赵春安,牛希华,等.实用烧伤治疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,2001：271277.