血必净联合抗生素治疗大面积烧伤并发脓毒症1例
发表时间：2011-06-21 浏览次数：571次
作者： 蔡建华 郝岱峰 作者单位：100037北京，解放军总医院第304临床部/烧伤整形医院通迅
【关键词】 烧伤，脓毒症，血必净
患者，男，20岁，全身多处火焰烧伤后3 h转诊入院。入院时患者神志清楚，精神差，口渴明显。查体：T 36.7℃，R 24次/min，P 89次/min，BP 135/85 mm Hg，头面颈部、躯干、四肢及臀部可见烧伤创面，面积约80%。四肢创面苍白，呈皮革状，局部张力明显。头面颈部、背、臀部创面红白相间，触痛迟钝，渗出明显。诊断：烧伤总面积80%，III度创面60%，深II度创面20%。入院后紧急补液抗休克、四肢焦痂切开减张、抗感染、保护脏器功能、营养支持及对症治疗，休克期渡过平稳。伤后第3天行四肢削痂，自体微粒皮+大张异体皮覆盖，双手自体皮移植，躯干、双下肢取皮术。术后6 d，患者背、臀部创面痂皮完全溶脱，体温迅速升高，最高39.6℃，心率120次/min以上。经加强创面换药治疗，患者创面愈合情况较好，但期间反复出现腹胀、腹泻、纳差、精神萎靡等表现。术后17 d，患者四肢创面出现异体皮排斥反应，术后第19日，患者四肢异体皮迅速溶脱，出现寒战、高热，呼吸浅快，烦躁、腹胀、纳差，最高体温达39.8℃，心率164次/min，给予物理及药物降温效果差。WBC 18.6×109/L，N 0.92，静脉血培养可见表皮葡萄球菌，药敏试验提示除万古霉素外抗生素均耐药。患者临床表现符合烧伤脓毒症诊断标准[1]，立即给予万古霉素、美罗培南联合应用抗感染治疗，同时静脉滴注血必净50 ml，每日2次，以期达到减少、对抗炎症介质，减轻、纠正脓毒症反应的作用。连续治疗4 d后，患者前述症状明显减轻，体温降至38.1～38.5℃，心率降至125次/min左右，WBC降至13.6×109/L，消化道症状消失，精神症状明显好转。病情稳定后，于术后20 d手术切除创面坏死组织，自异体皮移植，封闭创面。术后继续给予抗生素和血必净治疗，并加强各脏器功能保护及营养支持，术后2 d患者一般情况明显好转，体温降至37.5℃左右，停用抗生素后继续应用血必净，术后5 d WBC降至12.1×109/L，血培养连续阴性，脓毒症症状缓解。此后，患者病情逐渐稳定，经多次植皮及浸浴清创、换药治疗，于伤后2个月治愈出院。
讨 论
烧伤脓毒症是大面积烧伤患者的主要病死原因之一，若任其发展将导致脓毒性休克、MODS等致死性并发症。目前认为脓毒症是一系列炎性介质导致全身炎症反应失控的临床表现，而内毒素是脓毒症机体炎症反应的主要因素[2]。众所周知，内毒素是革兰阴性杆菌细胞壁的成分，也是其主要毒素部分，在细菌繁殖及裂解过程中不断释放。游离出来的内毒素的生物活性是附着在菌体者的数十倍。内毒素除本身的毒性外，还是一类很强的刺激因子，可以刺激多种细胞、补体产生系列的炎症介质，包括小分子的蛋白质类(如TNF、IL1、IL6、IL8)、脂质类(如TXA2、PAF)和氧自由基、一氧化氮等，这些炎性介质又可以相互介导，形成级联或网络反应，又称“瀑布效应”。上述结果使炎症反应扩大甚至失去控制，最终导致以细胞自身性破坏为特征的全身性炎症反应[2]。因此炎症介质反应放大和自身正反馈反应环的存在，是烧伤创面脓毒症发生、发展的主要机理之一[3]。综上所述，烧伤脓毒症的治疗，除早期及时有效的液体复苏、肠道营养和尽早切除创面坏死组织，合理应用抗生素治疗等措施外，有效地控制或减轻病原菌及其产物(如内毒素)介导的炎性介质的产生及释放，对缓解烧伤脓毒症的各项危害也起着积极的作用。血必净是从32组中药处方中筛选出来的具有对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调节免疫及炎症介质、改善微循环、保护血管内皮细胞的有效药物。国内动物实验及临床研究表明，其与抗生素的联合应用，对保护损伤组织，尤其是血管内皮细胞，拮抗炎症介质，防治MODS，显著提高脓毒症患者的存活率有着肯定的疗效[4～7]。本例患者，具有烧伤面积大，病情危重，早期转运不及时，延迟复苏，背、臀部痂皮溶痂早，四肢异体皮排异快，并发严重感染的特点。伤后早期缺血缺氧和延迟复苏后的组织缺血再灌注损伤，第1次术后早期溶痂，异体皮快速排斥，严重破坏了机体的免疫屏障。因此治疗过程中，根据患者病情变化，除根据细菌及药敏试验结果，足量、联合应用敏感抗生素，果断封闭创面、清除感染源，加强多器官功能保护，加强营养支持等重要措施外，同时应用血必净阻断炎性介质，降低过度炎症反应对机体的损害，调节代谢，仅用数天时间迅速纠正了脓毒症症状，最终救治成功。
【参考文献】
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