应用皮瓣修复乳腺癌根治术后放射性溃疡的临床体会

　　作者：段冬，张远贵　 作者单位：(徐州医学院附属医院烧伤整形外科，江苏徐州221002)

　　【摘要】 目的探讨应用皮瓣修复乳腺癌根治术后放射性溃疡的疗效。方法回顾性分析31例乳腺癌根治术后放射性溃疡患者,分别采用上腹部横形皮瓣修复21例、对侧胸三角皮瓣修复6例和对侧乳房皮瓣修复4例。 结果2例因局部缺血皮瓣部分坏死，需再手术治疗后修复;1例皮瓣下有坏死组织液流出,经换药4周后愈合;其余28例皮瓣均成活良好，创面修复满意。需要断蒂手术7例。经随访3~6个月，皮瓣外观和功能良好。结论应用血运良好的皮瓣可有效修复乳腺癌根治术后放射性溃疡创面。

　　【关键词】 外科皮瓣;乳腺癌; 放射性溃疡

　　Abstract: ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy of flap repair of postoperative radiotherapy-induced ulceration following radical mastectomy. MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 31 patients with postoperative radiotherapy-induced ulceration following radical mastectomy. There were 21, 6 and 4 cases repaired by the transverse upper abdominal flap, contralateral deltopectoral flap and contralateral breast flap, respectively. Results2 cases required another repair until surgical treatment was performed due to the partial necrosis of flap induced by local ischemia, and one case with discharge of necrotic tissue fluid was healed at the end of 4-week dressing. The other 28 cases of flap survived and wound repair was satisfactory. Moreover, there were 7 cases of patients requiring flap pedicle division. Follow-ups of 3 to 6 months revealed that the appearance and function of the flaps were good. ConclusionFlaps with adequate blood supply could be effectively applied to the ulcerative wounds induced by post-operative radical mastectomy.

　　Key words: surgical flap; breast cancer; radiation-induced ulceration

　　乳腺癌根治术后放疗所致皮肤溃疡，常常因创面基底血供较差及受累组织迟发性坏死而难以自愈;简单的植皮术也因血运不良，游离皮片移植修复难以成活，亦给患者生活带来不便，是近年来困扰患者的常见疾病之一。自2000年7月—2009年7月，我们采用局部扩大切除术,应用血运良好的皮瓣移植修复乳腺癌根治术后放射性溃疡创面31例，取得了满意的疗效，现总结如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料31例均为女性，年龄42~67岁，平均年龄54岁，右侧胸前壁19例，左侧胸前壁12例，发生溃疡时间为术后6个月~11年，平均7.3年。溃疡持续时间3个月~2年，平均9个月，均有放疗史，溃疡深达皮肤、肋间肌、肋骨或整个胸壁，合并有肋骨破坏坏死13例，皮肤缺损面积5 cm×6 cm~12 cm×13 cm，平均51 cm2，溃疡周围伴有广泛瘢痕组织。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1积极的术前准备，改善全身状况，减轻组织水肿。放射性损伤除局部组织破坏外，往往有较明显的全身反应，如厌食、白细胞减少，长期迁延不愈者可合并贫血、低蛋白血症，机体抵抗力下降，易并发全身感染等，术前应予纠正，给予支持治疗。

　　1.2.2术前对创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，全身使用敏感抗生素，创面换药1~2次/d，至创面分泌物明显减少局部无炎症反应时再行手术。

　　1.2.3术中彻底清创，需切除坏死组织、死骨及溃疡周边纤维瘢痕，充分止血，分别用3%双氧水、生理盐水和0.5%碘伏反复冲洗创面，根据创面大小选择恰当皮瓣修复。其中应用上腹部横形皮瓣修复21例，对侧胸三角皮瓣修复6例，对侧乳房修复4例。皮瓣下放置皮管引流3~7天，术后12~14天拆线。术后均行病理检查明确排除乳腺癌复发。

　　2结果

　　有2例因伴有糖尿病和缺铁性贫血，术后第3天创面感染，皮瓣逐渐出现部分缺血坏死，后经控制血糖加强支持疗法再次手术治疗后修复;1例因深面组织清创不彻底皮瓣下有坏死组织液流出经反复换药4周后愈合，其余皮瓣28例均成活。需要断蒂手术7例。随访3~6个月，皮瓣修复处未见溃疡复发，皮瓣外观和功能良好。

　　典型病例：患者女，62岁，右胸放射性溃疡6年入院，入院诊断为右胸壁皮肤放射性溃疡。患者于10年前因右侧乳腺癌行右侧乳癌根治术，随后作放射治疗，放疗结束4年以后，右胸壁切口缝合处内侧局部皮肤开始出现溃烂，经反复换药不愈。因右侧乳腺癌行右侧乳癌根治术后10年。

　　检查：右侧胸壁见一2 cm×3 cm的溃疡创面，基底为灰白质硬的肉芽组织，中央腐烂，肋间肌、肋骨破坏，有脓性分泌物流出，右侧胸壁皮肤紧贴肋骨，质地硬，移动性差，周围为瘢痕组织。入院后行手术治疗，改善全身状况，距溃疡边缘外2 cm作切口，将溃疡及周围变性皮肤组织切除，彻底清除溃疡底部坏死组织。清创后创面大小为6 cm×7 cm, 选用左侧乳房皮瓣大小为8 cm×11 cm转移修复创面，供瓣区部分直接缝合后剩余供区行自体中厚皮移植修复。术后转移皮瓣成活良好，伤口一期愈合，供瓣区移植皮片全部成活(图1、2)。图1乳腺癌根治术后放射性溃疡患者皮瓣移植修复术前图2乳腺癌根治术后放射性溃疡患者皮瓣移植修复术后

　　3讨论

　　尽管各种改良乳腺癌根治术及化、放疗提高了术后患者生存率及生活质量[1]。但放疗导致慢性放射性溃疡病例逐年增加[2]。乳腺癌根治术由于切除患侧乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结，使肋骨与皮肤直接接触，缺乏血管营养，加之术后化疗特别是放疗时放射线局部反复照射，累积量过大，导致皮肤呈中心无血管区性损伤，极易发生皮肤溃疡和肋骨坏死。而此种放射性损害是具继发性、进行性和不可逆性的[3-4]。溃疡区坏死组织多，伴有多种细菌感染，溃疡周围有广泛的纤维化，血液循环差，溃疡经久不愈，修复有一定难度。由于创面血供差，肉芽组织生长不良，部分肋骨外露或肋骨缺失坏死，加之胸壁呼吸运动及肋骨缺失引起的反常呼吸运动，不适宜游离皮片移植修复创面[5]。

　　皮瓣移植是修复放射性溃疡的有效方法，但具有一定风险，一旦失败，增加患者的创伤痛苦和经济负担。感染是皮瓣转移术后的一个严重的并发症，所以皮瓣移植修复创面是否成功，与创面细菌菌落数特别是清创后细菌菌落数有密切关系，因此手术要在局部无明显炎症情况下进行。术前应对创面行细菌培养及药物敏感性试验，根据结果全身应用敏感抗生素，同时要加强创面换药。溃疡常位于放射治疗的中央部位，深浅不一，而且溃疡区坏死组织多，周围有广泛的纤维化组织，术区死腔残留是术后感染的重要原因[6]，所以术中应对溃疡进行扩大切除，彻底清除窦道、死骨、炎性肉芽组织和溃疡周边瘢痕组织等，反复冲洗，使创面相对无菌，为皮瓣修复提供了较好的局部环境，任何姑息都有可能造成日后慢性窦道的形成。术后及时正确的换药也是预防术后感染的重要措施，术后要根据创面渗出情况及时更换敷料，对已局部感染的创面应及时清除渗出物和感染的外露组织，并选用适当的抗生素湿敷。

　　胸部皮肤较薄，解剖部位特殊，是女性乳房的部位，乳癌根治术后常遗留乳房缺损、胸肌缺损、胸壁瘢痕、腋窝及锁骨下区凹陷等畸形。选择皮瓣时不但要考虑修复缺损、松解瘢痕、恢复功能，同时要注意胸部外形的美观[7-9]。同时选择皮瓣时亦要考虑缺损位置和面积的大小，皮瓣设计要合理，使其应足够大于受瓣区创面[10]，使皮瓣在旋转成形后能无张力地覆盖创面，切取皮瓣时防止皮肤与筋膜分离而破坏皮瓣血运。术中要彻底止血，有效引流，防止皮瓣下血肿形成。皮瓣转移缝合时应从正常皮肤开口置皮片或乳胶管引流[11]。由于经过放射线的照射，即使溃疡切除，创面基底和周围的软组织建立血液循环仍需要较长的时间。因此渗出较多，需要放置引流的时间比普通创面长[12]。包扎时应适当加压使皮瓣与溃疡切除后创面充分接触, 可避免死腔的形成，加速皮瓣与基底的贴附，利于溃疡创面愈合。术后患侧上肢适当制动，注意观察皮瓣血供和回流情况，同时使用敏感抗生素及改善微循环的药物进行治疗，预防并及时处理血管危象。血管危象是皮瓣移植术后常见的严重并发症，若不及时处理可导致皮瓣坏死。在临床实践中我们体会到术后严密观察皮瓣血液循环特别重要，同时要注意避免皮瓣蒂扭曲，皮瓣肿胀和血肿压迫，若出现危象，经处理及观察1h后不见好转，就应立即手术探查行进一步处理。

　　皮瓣血液循环丰富,不仅能改善局部血运及营养状况,保护深部组织增强局部抗感染的能力，还有“生物引流”及“生物切除”作用，是目前理想的覆盖组织[13-17]。应用皮瓣移植可短期消灭其创面，对创面功能的恢复，提高疗效，缩短疗程，减轻患者痛苦,是修复乳腺癌根治术后放射性溃疡的有效方法。

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