综合方法治疗大面积瘢痕疙瘩的疗效观察

　　作者：彭维海 赵自然 张 舵 绍 英 于 威 作者单位：吉林大学第一医院整形外科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 瘢痕疙瘩;外科手术;放射治疗

　　瘢痕疙瘩是一种胶原纤维异常增生性疾病，临床比较常见，往往小的破溃或蚊虫叮咬也可诱导产生。由于其病因复杂，术后复发率极高，临床治疗起来非常棘手。单发小面积瘢痕疙瘩目前公认较好的治疗方法是手术切除术后联合放射性核素放射治疗〔1，2〕，然而对于大面积瘢痕疙瘩的治疗还没有一种效果确切的方法〔3〕，因此探索一种既能达到良好治疗效果，又能减少并发症的综合治疗方法是患者和医务人员所期盼的。我科自2003年以来对大面积瘢痕疙瘩采用手术切除植皮联合术后放疗、注射皮质类固醇激素治疗，同传统手术切除植皮联合术后放疗比较取得更为满意的临床效果，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 观察对象 2003～2007年期间，依据瘢痕疙瘩的诊断标准〔4〕确诊患者40例，瘢痕疙瘩46块，其中男性12例，女性28例;年龄11～73岁;部位分布：胸骨前部29块，肩背部12块，颈部5块;病程1～20年，瘢痕疙瘩面积20～72 cm2，均采用手术切除瘢痕疙瘩后游离植皮，依据术后治疗方法不同随机分为两组。放疗组：20例，24块，采用术后联合放射治疗。放疗+激素组：20例，22块，采用术后联合放射治疗和注射类固醇激素治疗。

　　1.2 治疗方法 放疗组患者行手术切除瘢痕疙瘩，范围包括整个瘢痕疙瘩及边缘侵润区域;取自体腹部全厚皮片游离移植，皮片边缘要稍大于瘢痕疙瘩边缘，以无张力为主，术后荷包加压固定，腹部10 d拆线，植皮区12～14 d拆线。拆线后1 d用90Sr90Y贴敷器释放β射线进行照射，每次使用吸收剂量1 Gy/cm2,每日1次，连续治疗5次为1疗程，间隔1个半月照射下一疗程，视病情照射3～10个疗程。放疗+激素组患者手术及术后照射方法同放疗组，在照射疗程间期，注射确炎舒松A与利多卡因混合液至瘢痕组织内，依据瘢痕大小注射确炎舒松A 60～120 mg/次，每间隔10 d注射1次，2～3次为1疗程。药液注射到植皮边缘瘢痕组织内，避免注射到正常组织内。

　　1.3 疗效标准〔5〕 治愈：瘢痕平坦，质地柔软，无刺痛及痒感，随访1年内无复发。有效：瘢痕扁平，稍高于皮肤，厚度<2 mm,质地变软，痛痒症状减轻，1年内无进行性生长及复发。无效：瘢痕组织高于表皮平面，呈进行性生长，厚度>2 mm，痛痒症状无改善。

　　1.4 观察指标 依据疗效标准统计出各实验组治愈、有效和无效病例数，按公式治愈率=治愈例数/本实验组总例数×100%计算，按公式总有效率=(治愈例数+有效例数)/本实验组总例数×100%计算，对治愈率、总有效率进行统计学分行。统计出两实验组治疗后出现皮肤破溃、色素脱失、毛细血管扩张、皮片坏死和皮片挛缩的发生率，计算公式为发生率=各项并发症发生例数/本实验组总例数×100%，并做统计学分析。

　　1.5 统计学方法 进行U检验。

　　2 结 果

　　所有患者术后随访1～4年，平均30个月。植皮区瘢痕质地柔软，痛痒症状消失。放疗+激素组的治愈率和总有效率明显高于放疗组(P<0.05)，见表1，腹部供皮区无1例出现瘢痕疙瘩发生。放疗+激素组治疗后出现的并发症发生率略要高于放疗组，尤其是毛细血管扩张和色素脱失发生率，但经过理疗，换药，Q开关激光(波长532 nm)照射治疗3～6个月大部分并发症均已治愈，有1例色素脱失未治愈，但不影响患者的正常工作生活。综合治疗后出现的并发症见表2。表1 两种方法治疗效果比较表2 两组并发症发生率比较

　　3 讨 论

　　瘢痕疙瘩单纯手术效果不佳〔6〕，往往需要多种方法联合治疗。手术切除结合术后放射治疗是目前治疗瘢痕疙瘩较好的方法，然而对大面积瘢痕疙瘩的治疗还不甚理想，因此我们想通过临床治疗效果观察，探索一种治疗大面积瘢痕疙瘩的有效方法。直径大于3 cm的瘢痕疙瘩很难直接缝合，即使勉强缝合因张力过大术后易复发。而选择局部皮瓣或带蒂皮瓣转移修复，手术风险大，且供区选在瘢痕附近，增加瘢痕疙瘩复发的可能性。我们选择全厚皮片移植，取皮部位全部选在下腹部，结果证实腹部无一例瘢痕疙瘩形成。移植皮片面积要稍大于瘢痕疙瘩面积，以减少创缘张力，缝合张力大是瘢痕疙瘩复发的一个诱因〔7〕。我们所移植的46块皮片无一例坏死，且术后无明显表皮剥脱，皮片收缩等并发症，效果满意，比较适合巨大瘢痕疙瘩治疗。

　　采用β射线治疗瘢痕疙瘩，已经取得了良好效果〔8〕。放射治疗具有抑制纤维母细胞增殖，并加快其成熟速度，减少瘢痕疙瘩血管生成，抑制瘢痕疙瘩的增生的作用〔9〕。目前多主张术后早期放疗，因为手术后24 h内纤维母细胞开始生长活跃，纤维母细胞对放射线敏感，其对射线敏感性与细胞分裂活动成正比，如此时照射能有效的抑制纤维母细胞的增殖，控制瘢痕疙瘩的形成，因此照射最佳时间为术后1～3 d，但皮片移植后重建血运需一定时间，且有固定敷料，有碍放疗。我们选择植皮术后13～15 d放疗，放疗过程中出现4块皮片部分破溃，后经换药全部治愈。

　　大面积瘢痕疙瘩植皮的注射治疗报道较少，效果也不理想。我们采用放疗和注射确炎舒松A联合治疗，可避免一次注射剂量大，副作用明显等缺点。确炎舒松A可以诱导体外培养的成纤维细胞凋亡，通过抑制PDEF基因表达而抑制瘢痕纤维细胞的在体增殖。并通过抑制前胶原基因表达从而抑制瘢痕组织成纤维细胞的Ⅰ、Ⅲ胶原合成，引起瘢痕组织中cmyc基因表达增高而诱导在体成纤维细胞的凋亡〔10，11〕。本研究结果说明确炎舒松A对治疗瘢痕疙瘩确实有协同作用，但注射剂量不宜过大，我们采用最大剂量为120 mg/次，在注射时间上，我们选择两次放疗疗程间期进行注射治疗，以避免两种方法重叠治疗对植皮创口愈合的影响而发生皮肤破溃、皮片坏死等并发症。毛细血管扩张及色素脱失发生率高可能是确炎舒松A注射浓度偏高，或剂量过大所致，治疗过程中要注意剂量的控制，避免出现上述并发症，大部分并发症经过理疗，换药，Q开关激光(波长532 nm)照射治疗3～6个月均已治愈。

　　【参考文献】

　　1 林 军,钱云良.瘢痕的临床评价与治疗〔J〕.中国实用美容整形外科杂志，2005;16(2)：1079.

　　2 付小兵，程 飚.病理性瘢痕治疗现状与展望〔J〕.中华整形外科杂志，2006;22(2)：1469.

　　3 Selvaggi G，Boeckx W，De Wulf M,et al.Late results of burn wound scar after cerium nitratesilver sulfadiazine and compressive therapy：scanning electron microscopy evaluation of a keloid scar〔J〕.Plast Reconstr Surg，2007;119(6):19657.

　　4 蔡景龙主编.现代瘢痕治疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998：10472.

　　5 Darzi MA,Chowchi NA,Kaul ST,et al.Evalution of various methods of treating keloids and hypertrophic scar:a 10year followup study〔J〕.Br J Plast Surg,1992;45(5):3749.

　　6 李惠斌，蔡景龙.瘢痕疙瘩治疗研究进展〔J〕.中华医学美学美容杂志，2004;10(2)：1268.

　　7 Brudnik U，PodolecRubi M，WojasPelc A.Therapeutic problems connected with keloid treatmentnew treatment possibilities〔J〕.Przegl Lek，2006;63(9):8036.

　　8 余 梅，刘 流.瘢痕疙瘩的放射治疗现状〔J〕.中华医学美学美容杂志，2005;11(5)：3178.

　　9 Kutzner J,Schneider L,Seegenschmiedt MH.Radiotherapy of keloids.Patterns of care studyresults〔J〕.Strahlenther Onkol,2003;179(1):548.

　　10 鲍卫汉，徐少骏.激素治疗瘢痕的机制研究〔J〕.中华外科杂志，2000;38(5):37881.

　　11 李世荣.病理性瘢痕的研究进展〔J〕.中国实用美容整形外科杂志，2005;16(2)：657.